Эпидемиология туберкулеза мочеполовой системы

Согласно данным ВОЗ, около трети населения земного шара инфицированы МБТ, но пока не больны и, соответственно, не контагиозны. Инфицированный человек имеет риск развития туберкулеза не выше 10%, однако в случае сочетанных заболеваний, таких как сахарный диабет, инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), состояние после трансплантации внутренних органов, а также при ряде вредных привычек (табакокурение) и хроническом недоедании этот риск существенно возрастает [1, 2].

Пандемия новой коронавирусной инфекции, стартовавшая в 2019 г., внесла свои коррективы в эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу: число вновь диагностированных пациентов существенно сократилось, а число умерших в 2020 г. увеличилось до 1,5 млн. Не имея возможности пройти диспансерное обследование и своевременно получить медицинскую помощь, пациенты обращались к врачу слишком поздно, на стадии развития тяжелых необратимых изменений и осложнений. В результате доля умерших от туберкулеза удвоилась и достигла 30% [3].

Роль ВЛТ недооценена как медициной и официальной статисти­кой, так и населением. Низкий уровень настороженности в отношении ­внелегочных локализаций туберкулеза приводит к поздней диагно­стике, когда терапевтические возможности исчерпаны и хирургиче­ское вмешательство неизбежно. Неэффективность антибактериальной терапии урогенитальных инфекций объясняют резистентностью па­тогена, в то время как это может быть туберкулез мочеполовой системы, протекающий под маской неспецифических заболеваний. ВЛТ не имеет патогномоничных симптомов; выделение микобактерии при этих формах заболевания скудное, непостоянное и трудноуловимое, а при некоторых локализациях отсутствует вообще (например, при туберкулезе надпочечника, селезенки, перикарда). Гистологическая верификация не всегда возможна; в ряде случаев риск получения ткани для патоморфологического исследования превышает возможную пользу и чреват генерализацией процесса.

В результате ВЛТ нередко диагностируют на стадии тяжелых осложнений или интраоперационно в общей лечебной сети — опять же, при выполнении ургентных операций по поводу тяжелых осложнений (абс­цесс печени, пионефроз, маточное кровотечение и т.д.). Сопутствующая ВИЧ-инфекция кардинально меняет как клиническую, так и патоморфологическую картину ВЛТ, что привносит дополнительные трудно­сти в его своевременную диагностику.

Последним штрихом является отказ официальной статистики учитывать внелегочные формы туберкулеза у больных туберкулезом легких.

Все это приводит к тому, что мы не видим истинной картины эпиде­миологии ВЛТ. Однако пренебречь им нельзя, так как поражение разных органов и систем требует дифференцированного подхода к лечению.

Туберкулез половых органов диагностируют редко, в основном вследствие неспецифичности симптомов и отсутствия должной настороженности [4].

Анализ структуры заболеваемости, по данным литературы, за­труднен по ряду причин, основными из которых являются различные классификации внелегочных локализаций туберкулеза, отсутствие унифицированной терминологии. Скажем, в Бангладеш у половины больных с ВЛТ диагностирован туберкулез лимфатических узлов [5]. О каких лимфатических узлах идет речь — непонятно. Однако туберкулез внутригрудных лимфатических узлов и туберкулезный мезаденит — это разные локализации, требующие разного подхода. В некото­рых странах туберкулез плевры и внутригрудных лимфатических узлов относят к внелегочным локализациям; в других, в первую очередь в Российской Федерации и Белоруссии, их логично расценивают как проявление ТОД [6, 7].

Даже в одном регионе в разные периоды спектр ВЛТ существенно колеблется. С 2006 по 2016 г. в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах доля туберкулеза центральной нервной системы (ЦНС) увеличилась вдвое, а доля туберкулеза мочеполовой системы, напротив, уменьшилась почти в 2 раза [8]. Многие авторы оценивают суммарный спектр ВЛТ за длительный период — 10–20 лет (США) [9, 10]. На примере Сибири мы видим, что это некорректно.

В Саудовской Аравии с 2015 по 2019 г. доля туберкулеза лимфатических узлов (неизвестной локализации) увеличилась на 13,6%, а доля туберкулеза мочеполовой системы возросла в 4 раза [11, 12]. Минимальная доля туберкулеза плевры (3,4%) зафиксирована в Австралии в 2008–2015 гг., максимальная (47,4%) — в Южной Корее в 2015 г. [13, 14].

Минимальная доля туберкулеза мочеполовой системы составила 1,1% в Саудовской Аравии в 2015 г., максимальная (35,0%) — в Сибири в 2006 г. [8, 9]. Минимальная доля костно-суставного туберкулеза (КСТ) (по 5%) пришлась на Испанию (2013–2016), Бразилию (2007–2011) и Саудовскую Аравию (2019) [11, 15, 16]. Туберкулез ЦНС реже всего диагностировали в Польше в 2013 г. (1,7%), чаще всего — в Сибири в 2016–2017 гг. (18,7%) [8].

В тех странах, где абдоминальный туберкулез выделяют в отдельную позицию, эта локализация встречается с частотой от 6% (Гана; 2010–2013) до 18,7% (Саудовская Аравия; 2019) [11, 17]. В Австралии неожиданно часто диагностировали туберкулез перикарда (3,4%), туберкулез кожи (5%) и туберкулез глаз (2,6%) [14]. Туберкулез глаз в отдельную строку выделяют также в Бразилии (2007–2011); здесь на эту локализацию пришлось 2% [8]. В Сибири в 1999 г. туберкулез глаз занимал 7,4% в структуре заболеваемости ВЛТ, в 2008 г. его доля уменьшилась до 4,4%. С 2009 г. в Российской Федерации туберкулез глаз как ­самостоятельную локализацию ВЛТ официальная статистика не учитывает [7, 8].

Выявлена большая диспропорция и по возрастному спектру заболевших. Так, анализ данных по Сибири, Таджикистану и Германии, представленный на рис. 1, свидетельствует, что в благополучном регионе урогенитальный туберкулез (УГТ) преимущественно диагностируют в старшем возрасте, а в эпидемически напряженных областях — у более молодых.

Рис. 1. Возрастной спектр больных урогенитальным туберкулезом в разных регионах. СФО — Сибирский федеральный округ; ДФО — Дальневосточный федеральный округ

Возможно, в эпидемически неблагополучных регионах УГТ протекает более ярко, возможно, там выше уровень настороженности и ниже продолжительность жизни, что приводит к более высокой заболеваемости у лиц молодого возраста.