Ожирение — это гетерогенная группа наследственных и приобретенных заболеваний, связанных с избыточным накоплением жировой ткани в организме
Этиология и патогенез
Самый частый вид ожирения, связанный с избыточным поступлением калорий в условиях гиподинамии и наследственной предрасположенности — простое (конституционально-экзогенное, идиопатическое) ожирение. Наиболее масштабное на сегодняшний день исследование по изучению генетического влияния на индекс массы тела (ИМТ) (Genetic Investigation of Anthropometric Traits-GIANT), основанное на геномном анализе ассоциаций, выявило 97 хромосомных участков, связанных с развитием ожирения. Суммарно аллели данных сегментов хромосом объясняют от 2,5 до 20% общей вариабельности ИМТ. Сравнительный анализ результатов исследования отдельно для детей и взрослых показал обширное перекрытие аллелей риска для избыточной массы тела и ожирения во всех группах, так что на сегодняшний день нет молекулярно-генетического объяснения раннего и позднего дебюта ожирения. Кроме того, выявленные аллели риска практически не отличаются у подростков европейского и восточноазиатского происхождения. Все это подтверждает неизменность генетической составляющей, не объясняющей выраженный рост ожирения во всем мире в течение последних 30 лет.
С учетом особенностей развития современного общества среди основных факторов риска развития избыточной массы тела и ожирения можно выделить несбалансированное питание, гиподинамию, эмоциональные нагрузки, влияние образования и семейных традиций. Среди остальных видов ожирения генетическая составляющая является определяющей для моногенных и некоторых синдромальных форм. Достаточно редко ожирение в детском и подростковом возрасте связано с применением лекарственных препаратов (например, кортикостероидов, некоторых антидепрессантов, антипсихотических, противоэпилептических средств) или наличием заболеваний (опухолей гипоталамуса и ствола мозга, лучевой терапией опухолей головного мозга и гемобластозов, травмой черепа, инсультом, гиперкортицизмом, гипотиреозом и другими нейроэндокринными заболеваниями, хромосомными нарушениями).
Эпидемиология
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), более миллиарда человек на планете имеют лишний вес: в 2014 г. зарегистрировано более 500 млн больных ожирением. При этом 30 млн детей и подростков Европейского региона характеризуются наличием избыточной массы тела и 15 млн имеют ожирение. По оценке ВОЗ, существующие тенденции могут привести к тому, что у 70 млн детей до 5 лет к 2025 г. будет диагностирована та или иная степень ожирения. По данным отдельных эпидемиологических исследований, в Российской Федерации распространенность избыточной массы тела у детей в разных регионах России колеблется от 5,5 до 11,8%, а ожирением страдают около 5,5% детей, проживающих в сельской местности, и 8,5% детей — в городской.
Критерии диагноза
В качестве диагностического критерия избыточной массы тела и ожирения у детей рекомендовано определение величины стандартных отклонений индекса массы тела (SDS ИМТ). Согласно федеральным клиническим рекомендациям, с учетом рекомендаций ВОЗ, ожирение у детей и подростков от 0 до 19 лет следует определять как ИМТ, равный или более +2,0 SDS ИМТ, а избыточную массу тела от +1,0 до +2,0 SDS ИМТ. Нормальная масса тела диагностируется при значениях ИМТ в пределах ±1,0 SDS ИМТ. На сайте ВОЗ представлены новые нормативные значения роста и веса для детей в виде таблиц и кривых для возраста 0–5 лет (who.int/childgrowth/standards/ru) и для возраста 5–19 лет (who.int/growthref/who2007_bmi_for_age/en/index.htm). Кроме этого, для диагностики избыточной массы тела и ожирения у детей может использоваться программа ВОЗ Anthro для персональных компьютеров (http://who.int/childgrowth/software/en/). Поскольку непосредственно оценить количество жировой ткани в организме сложно, наиболее информативным является определение ИМТ, который рассчитывается как отношение массы тела в килограммах к квадрату роста человека, выраженному в метрах. Доказано, что ИМТ коррелирует с количеством жировой ткани в организме как у взрослых, так и у детей. Согласно критериям ВОЗ, у взрослых нормальной массе тела соответствует ИМТ 18,5–24,9, ИМТ 25–29,9 — избыточной массе тела, а ожирение диагностируется при ИМТ выше 30. Критерии избыточной массы тела у детей определяют по данным перцентильных таблиц или стандартных отклонений ИМТ (SDS — standard deviation score). В них учитывается не только рост, вес, но также пол и возраст ребенка. Это связано с тем, что с развитием ребенка ИМТ меняется: от высокого в первый год жизни, сниженного в период раннего детства (2–5 лет) и постепенно увеличивающегося в период полового развития, что в целом отражает динамику жировой ткани. Данные нормативы объединяет общий принцип: перцентили должны быть симметричны относительно медианы (50-й перцентили). ВОЗ пользуется стандартными отклонениями –1, –2, –3 SDS, медиана и +1, +2, +3 SDS.
Классификация
Классификация ожирения у детей и подростков, разработанная В.А. Петерковой, О.В. Васюковой в 2013 г., строится следующим образом.
По этиологии:
- простое (конституционально-экзогенное, идиопатическое) — ожирение, связанное с избыточным поступлением калорий в условиях гиподинамии и наследственной предрасположенности;
- гипоталамическое — ожирение, связанное с наличием и лечением опухолей гипоталамуса и ствола мозга, лучевой терапией опухолей головного мозга и гемобластозов, травмой черепа или инсультом;
- ожирение при нейроэндокринных заболеваниях (гиперкортицизме, гипотиреозе и др.);
- ожирение ятрогенное (вызванное длительным приемом глюкокортикоидов, антидепрессантов и других препаратов);
- моногенное ожирение — вследствие мутаций генов лептина, рецептора лептина, рецепторов меланокортинов 3-го и 4-го типа, проопиомеланокортина, проконвертазы 1-го типа, рецептора нейротрофического фактора — тропомиозин-связанной киназы B;
- синдромальное ожирение (при хромосомных нарушениях, заболеваний вследствие геномного импринтинга, других генетических синдромах — Прадера–Вилли, хрупкой X-хромосомы, Альстрема, Кохена, Дауна, при псевдогипопаратиреозе и др.