Бронхиальная астма (БА) — гетерогенное заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление дыхательных путей, протекающее с эпизодами затрудненного дыхания, одышки и кашля вследствие обратимой бронхиальной обструкции с высокочастотными свистящими хрипами, слышимыми во время дыхания, особенно на выдохе. Симптомы изменяются по характеру и интенсивности.
Бронхиальная астма, одно из самых распространенных хронических заболеваний детского возраста, связана с гиперреактивностью и воспалением дыхательных путей. При этом нарушения бронхиальной проходимости обратимого характера подтверждаются исследованием функции внешнего дыхания с бронхолитическим тестом.
Воспаление дыхательных путей определяет соответствующие подходы к диагностике, лечению и профилактике бронхиальной астмы у детей.
Факторы риска и механизмы развития. Бронхиальная астма — самостоятельная нозологическая форма, характеризующаяся сложным механизмом развития. Выделяют три основных аспекта патофизиологии заболевания: аллергическое воспаление, бронхиальная гиперреактивность и ремоделирование дыхательных путей.
Развитие БА связано с комплексным воздействием многочисленных внутренних и внешних факторов. Внутренние (врожденные) факторы обусловливают генетическую предрасположенность человека к возникновению атопии, гиперреактивности бронхов и на сегодняшний день остаются неуправляемыми. Внешние факторы способствуют развитию бронхиальной астмы и провоцируют обострение уже имеющегося заболевания. К числу основных из них относят воздействие аллергенов, вирусных инфекций, курение.
Воспаление при бронхиальной астме охватывает всю респираторную систему. Воспаление в стенке бронхов — главная отличительная черта БА и характеризуется гиперемией и отеком слизистой оболочки, гиперсекрецией слизи, сужением просвета бронхов. Воспаление носит персистирующий характер и сохраняется между обострениями. Воспалительный процесс в патогенезе бронхиальной астмы определяет риск возникновения обострений, кумулятивные патологические изменения респираторной функции, при более тяжелом течении — структурные изменения.
Ключевая роль в развитии БА у детей принадлежит IgE — зависимому типу аллергической реакции. Сенсибилизация к аллергенам и их повторное воздействие ведут к клиническим проявлениям БА в результате развития воспаления дыхательных путей, обратимой обструкции и увеличения бронхиальной гиперреактивности. Воздействие аллергенов в сенсибилизированном организме в сочетании с разнообразными неспецифическими факторами провоцирует развитие обострений БА в виде кратковременных или затяжных эпизодов обструкции.
Современными генетическими исследованиями доказана роль наследственного предрасположения к развитию БА. Семейный анамнез является одним из факторов риска развития астмы. Если поражен один однояйцевый близнец, то вероятность того, что у другого будет заболевание, составляет примерно 25%. Выявлено более 100 генов, включая GSTM1, IL10, CTLA-4, SPINK5, LTC4S, IL4R и ADAM33, которые связаны с развитием астмы. Многие из этих генов связаны с иммунной системой или модуляцией воспаления. Некоторые генетические варианты могут вызывать астму только в сочетании с определенными воздействиями окружающей среды. Примером может служить специфический однонуклеотидный полиморфизм (замена одного нуклеотида в определенной позиции в геноме) в области, кодирующий мембранный рецептор СД14. Данный рецептор экспрессируется на макрофагах, в меньшей степени — на нейтрофилах, и участвует в формировании иммунного ответа на бактериальные липополисахариды. Нарушение работы данного рецептора, связанное с точечной мутацией, способствует формированию атопии под воздействием некоторых бактериальных антигенов, с которыми сталкивается ребенок в процессе жизни. От того, с какими антигенами и в какой период жизни столкнется пациент с дефектным рецептором СД14, то есть от внешних факторов, зависит, сформируется болезнь или нет. Следует подчеркнуть, что состояние экологии имеет значение в формировании заболевания у детей, однако определяющим является наличие или отсутствии атопии.
Вероятность бронхиальной астмы возрастает, если в анамнезе есть указания на атопический дерматит, аллергический риноконъюнктивит, отягощенный семейный анамнез по бронхиальной астме или другим атопическим заболеваниям.
Хроническое воспаление, гиперреактивность дыхательных путей и структурные изменения — ремоделирование, лежащие в основе астмы, реализуются с участием большого количества различных типов клеток (как иммунных — тучных, эозинофилов, лимфоцитов, макрофагов, дендритных и других, так и структурных — эпителиальных и гладкомышечных) и медиаторов — цитокинов.
Гиперреактивность дыхательных путей связана с чрезмерным сокращением гладкой мускулатуры в ответ на неспецифические раздражители и вирусные инфекции, а в случае с пациентами, страдающими атопией, — в ответ на воздействие специфических аллергенов. Цитокиновый каскад аллергической реакции, развивающийся в сенсибилизированном организме при повторном контакте с аллергеном, обусловливает развитие аллергического воспаления, повреждение тканей и способствует сужению и гиперреактивности дыхательных путей. Нейронные механизмы, инициированные воспалением, с высокой вероятностью также способствуют развитию гиперреактивности дыхательных путей.
Бронхиальная обструкция инициируется сочетанием отека, инфильтрации, повышенной секреции слизи, сокращения гладкой мускулатуры и слущивания эпителия. Эти изменения в значительной степени обратимы; однако, при тяжелом течении, обструкция дыхательных путей может носить прогрессирующий характер и стать постоянной.
Структурные изменения, ассоциированные с ремоделированием дыхательных путей, включают гиперплазию гладких мышц, гиперемию с повышенной васкуляризацией субэпителиальной ткани, утолщение базальной мембраны и субэпителиальное депонирование различных структурных белков, а также потерю нормальной растяжимости дыхательных путей. Ремоделирование, первоначально подробно описанное при астме у взрослых, также присутствует у детей, по крайней мере, при тяжелом персистирующем течении болезни.