Глава 16. Пневмонии

Пневмония — острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, различное по этиологии (преимущественно бактериальное), характеризующееся очаговыми поражениями легких с внутриальвеолярной экссудацией, что проявляется выраженными в различной степени интоксикацией, респираторными нарушениями, локальными физикальными изменениями со стороны легких и наличием инфильтративной тени на рентгенограмме грудной клетки.

В МКБ-10 «Пневмония» кодируется в рубриках J12–J18 в зависимости от этиологии, а также J10.0 и J11.0 (грипп с пневмонией).

По месту инфицирования пневмонии подразделяют на:

• внебольничные (амбулаторные), развившиеся вне больницы или в первые 72 ч госпитализации;
• внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные), развившиеся через 72 ч пребывания в стационаре или в течение 72 ч после выписки оттуда.

Выделяют также пневмонии аспирационные, у лиц с иммунодефицитными состояниями, а также вентиляционные (ассоциированные с вентиляцией легких) — ранние (первые 72 ч ИВЛ) и поздние (4 сут и более на ИВЛ). Пневмонии у новорожденных делят на внутриутробные (врожденные), которые развились в первые 72 ч жизни, и приобретенные (постнатальные) внебольничные и госпитальные. Деление пневмонии подобным образом имеет практическое значение для диагностики и терапии, определяемое специфичностью мик­робной флоры, особенностями течения данной клинической формы пневмонии и прогнозом.

Классификация

В соответствии с МКБ-10 и «Классификацией клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей» выделяют следующие формы пневмонии.

По этиологии:

• бактериальная (в то числе вызванная атипичными бактериями);
• вирусная;
• грибковая;
• паразитарная;
• смешанная.

В основу классификации пневмоний в МКБ-10 положена именно этиологическая причина. Однако нередко врач не может пользоваться этиологической классификацией в связи с тем, что идентификация патологического агента часто невыполнима, особенно у пациентов с внебольничными пневмониями (ВП), при этом клинические симптомы малоинформативны и не пато­гномичны для этиологической диагностики.

По морфологическим формам (характеру рентгенологической картины):

• очаговая — один или несколько очагов пневмонической инфильтрации размером 1–2 см;
• очагово-сливная (псевдолобарный инфильтрат) — неоднородная массивная пневмоническая инфильтрация, состоящая из нескольких очагов; может осложняться деструктивными процессами и экссудативным плевритом;
• сегментарная — границы повторяют анатомические границы одного сегмента;
• полисегментарная — границы инфильтрации повторяют анатомические границы нескольких сегментов; часто протекает с уменьшением размеров пораженного участка легкого (ателектатический компонент);
• лобарная (долевая) — инфильтрация охватывает долю легкого; вариантом течения долевой пневмонии является крупозная пневмония;
• интерстициальная. Интерстициальные пневмонии (ИП), точнее, пневмопатия, — редкая форма воспаления легочной ткани, которая диагностируется при сочетанном поражении преимущественно интерстиции, в меньшей степени, легочной паренхимы. При этой форме воспаления в альвеолах практически отсутствует экссудат, а основные изменения локализуются в межальвеолярных перегородках, вовлекая эндотелий легочных капилляров, базальные мембраны клеток, капилляры и лимфатические сосуды. Выраженная воспалительная реакция ведет к утолщению межальвеолярных перегородок и нарушению диффузии газов в пораженных участках легких. В крови отмечается развитие гипоксемии, а в тяжелых случаях и гиперкапнии. Заболевание проявляется следующими симптомами: одышкой, непродуктивным кашлем, повышенной утомляемостью, похудением, которые развиваются медленно, а не остро, как при классических пневмониях. Инфекционная ИП обусловлена определенными (атипичными) возбудителями: пневмоцистами, хламидиями, микоплазмами, риккетсиями, различными вирусами, включая цитомегаловирус, респираторно-синцитиальный вирус и коронавирус. Данная форма пневмонии развивается чаще всего у пациентов на фоне иммунодефицитных состояний (врожденные и приобретенные иммунодефициты, иммуносупрессия при трансплантации органов и тканей и т.п.). Пациенты с острой интерстициальной пневмонией подвержены риску быстрой дыхательной декомпенсации. Газы артериальной крови позволяют определить тяжесть гипоксемии и потребность в искусственной вентиляции легких. При рентгенографии определяется двустороннее диффузное затемнение воздушного пространства как при остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС). Компьютерная томография высокого разрешения, проведенная в первые 12 ч от начала заболевания, показывает утолщение интралобулярных перегородок, «сотовое» легкое, изменения по типу матового стекла. При этом ­описанные ­изменения максимально локализуются субплеврально в базальных отделах.

По течению:

• острая — длительность до 6 нед;
• затяжная — длительность более 6 нед.

По тяжести:

• средней тяжести;
• тяжелая (при выраженности клиники, токсикоза, дыхательной или легочно-сердечной недостаточности и наличии осложнений).

Осложнения:

• плевральные — плеврит;
• легочные — полостные образования, абсцесс;
• легочно-плевральные — пневмоторакс, пиопневмоторакс;
• инфекционно-токсические — бактериальный шок.

При адекватном лечении неосложненные пневмонии рассасываются за 2–4 нед, осложненные — за 1–2 мес. Затяжное течение диагностируются при отсутствии обратной динамики в сроки 1,5–6 мес, чаще при локализации пневмонии в правой средней доле.

Примеры формулировки диагноза

• Пневмония внебольничная, очаговая (S4 справа), средней степени тяжести, острое течение.
• Пневмония внебольничная, сегментарная (S9) левосторонняя, средней степени тяжести, затяжное течение.
• Пневмония внебольничная, очагово-сливная (S8–9 справа), тяжелой степени тяжести, острое течение, осложненная синпневмоническим плев­ритом, ДН I степени.