Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ; в отечественное терминологии ранее использовался термин «ревматизм») — постинфекционное осложнение тонзиллита или фарингита, вызванных β-гемолитическим стрептококком группы А, в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе (кардит), суставах (мигрирующий полиартрит), тканях мозга (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающегося у предрасположенных лиц (главным образом молодого возраста, от 7 до 15 лет), в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка и перекрестной реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии).
Повторная ревматическая лихорадка (ПРЛ) — новый эпизод ОРЛ, не является рецидивом первой ревматической атаки (проявляется преимущественно кардитом, реже — кардитом с полиартритом, редко — хореей). Часто развивается после любых интеркуррентных заболеваний, оперативных вмешательств, физических перегрузок.
Хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС) — заболевание сердца, характеризующееся стойким поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или сформированного порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшихся после перенесенной ОРЛ.
Историческая справка
Прежнее название заболевания ревматизм. Впервые описано Гиппократом (V в. до н.э.) в труде «Четыре книги болезней». Название «ревматизм» произошло от греческого слова «ревма» — течение и отражало представление об этом заболевании как о системном состоянии, связанном «с растеканием ядовитой жидкости по организму». Как самостоятельное заболевание с преимущественным поражением сердца ревматизм был описан Г.И. Сокольским (1836) и Ж.Б. Буйо (1836), в связи с чем встречается под эпонимным названием. Большой вклад в изучение ревматизма у детей внес выдающейся отечественный ученый А.А. Кисель (1859–1838), который выделил основные клинические проявления ревматизма («абсолютный симптомокомплекс болезни») и описал роль инфекции в генезе данного заболевания. Американский ученый Т. Джонс в 1944 г. сформулировал критерии диагностики ОРЛ, включающие в качестве больших диагностических признаков «абсолютный симптомокомплекс болезни» А.А. Киселя.
Эпидемиология
В связи с широким внедрением обязательной антибактериальной терапии стрептококковых инфекций и вторичной профилактики ревматизма с применением дюрантных форм пенициллина частота встречаемости ОРЛ на протяжении второй половины XX в. снизилась более чем в 100 раз. В большинстве развитых стран заболеваемость ревматизмом невысока, но в менее развитых регионах мира, особенно в районах с аборигенным или коренным населением, таким как коренные жителей Аляски, канадские эскимосы, американские индейцы, австралийские аборигены и маори Новой Зеландии, она остается на высоком уровне и достигает от 50 до 250 на 100 тыс.
ОРЛ встречается во всех климатогеографических зонах планеты. По данным ВОЗ, распространенность в различных регионах мира составляет от 0,3 до 18,6 на 1000 школьников, в Российской Федерации — 0,2–0,8 на 1000 детского населения. Первичная заболеваемость приходится преимущественно на период от 5 до 20 лет; в 90% случаев на период от 7 до 15 лет. Количество ревматических пороков сердца за последние годы существенно не изменилось и составляет 1,7 случаев на 1000 детского населения.
Проблема ревматизма актуальна и в настоящее время, так как ревматические пороки сердца остаются одной из ведущих причин инвалидизации и смертности при сердечно-сосудистых заболеваниях людей молодого возраста до 35 лет и одной из наиболее частых причин операций на сердце в этой возрастной группе. В России ежегодно более 10 млн детей и людей молодого возраста переносят респираторную стрептококковую инфекцию. Более 30% стрептококковых тонзиллитов и фарингитов у детей и подростков ассоциированы с β-гемолитическим стрептококком группы А, что сохраняет вероятность развития ОРЛ у предрасположенных пациентов.
Этиология и патогенез
В настоящее время общепризнанной является инфекционно-иммунологическая теория происхождения ревматизма.
ОРЛ развивается после назофарингеальной и скарлатинозной стрептококковой инфекции (в 0,3% случаев после спорадической носоглоточной инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА) и в 3% случаев — после эпидемической). Из многочисленных штаммов гемолитического стрептококка с ревматическим процессом ассоциируются штаммы М1, М3, М5, М14, М19, М27, М29. К основным факторам патогенности БГСА относятся клеточные антигены (М-протеин клеточной стенки, гиалуроновая кислота), и экзотоксины (стрептолизины О и S, стрептокиназа, гиалуронидаза, ДНК-аза, протеиназа), обладающие антигенными свойствами и оказывающие прямое цитотоксическое действие в отношении клеток соединительной ткани и кардиоцитов. Кроме того, эти штаммы обладают тропностью к носоглотке и способностью перекрестно реагировать с различными тканями макроорганизма-хозяина (феномен молекулярной мимикрии).
ОРЛ развивается у лиц с наследственной предрасположенностью, имеющих аллоантиген В-лимфоцитов, определяемый моноклональными антителами D8/17 (частота носительства аллоантигена D 8/17 у больных ревматическим кардитом составляет 95%, ревматической хореей — 75%), локусы системы HLA (DR5–DR7, Cw2–Cw3), группу крови — А (II) и В (III), фенотип кислой фосфатазы (СС). Генетические особенности проявляются, прежде всего, в гипериммунной реакции организма на стрептококковые антигены.
Для возникновения ОРЛ необходимо длительное персистирование БГСА или его антигенов; последние оказывают на сердце прямое или опосредованное (иммунопатологическое) кардиотоксическое действие. В ответ на стрептококковую инфекцию развивается гипериммунная реакция с образованием антистрептококковых антител — антистрептолизина-О (АСЛ-О), антистрептогиалуронидазы (АСГ) и др. Антитела и образующиеся иммунные комплексы активируют систему комплемента (особенно С1, С4). Циркулирующие иммунные комплексы и антитела разносятся и фиксируются в тканях сердца и сосудах других органов, вызывая их повреждение и высвобождение фармакологически активных веществ, которые играют важную роль в углублении иммунных нарушений. В органах-мишенях развивается сосудисто-экссудативная фаза острого воспаления. Острота течения ревматического процесса зависит от выраженности неспецифического экссудативного компонента воспаления при ОРЛ, когда вырабатывается большое количество иммунорегуляторных цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-5, ИЛ-7, ИЛ-10 и др.) которые, связываясь с рецепторами клеток, способствуют клональной пролиферации Т-лимфоцитов и росту числа В-лимфоцитов, приводя к активации макрофагов и моноцитов. Запускается каскад иммунологических процессов: увеличение синтеза провоспалительных цитокинов (ИЛ-1α, ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНОα, ФНОβ), которые усиливают синтез метаболитов арахидоновой кислоты по липооксигеназному пути и повышают образование лейкотриенов, последние приводят к увеличению продукции ИЛ-1 и ФНО. Эти цитокины играют важную роль не только в развитии локального иммунного воспаления при ОРЛ, но и вызывают системные эффекты (повышение температуры тела, нарушение сна, появление генерализованной миалгии, артралгии, головной боли, похудания, синтез острофазовых белков, являющихся показателями остроты/тяжести ревматического процесса). В результате формируется системная дезорганизация соединительной ткани и васкулиты с развитием умеренного фиброза.