15. Имплантат с дексаметазоном длительного высвобождения (Озурдекс♠)

В настоящее время появляется все больше данных о достаточно часто встречающейся резистентности к терапии анти-VEGF как у нативных пациентов (более чем у 40% пациентов), так и после продолжительного лечения. По данным DRCR Retina Network Studies 5-летнего продолженного Протокола Т, 68% пациентов нуждались в лечении ДМО после 2 лет интенсивного лечения с помощью анти-VEGF-терапии (15–16 инъекций за 2 года и лазеркоагуляции), достигнутое улучшение зрения ко 2-му году лечения терялось, несмотря на то что они продолжали получать анти-VEGF-терапию. При этом центральная толщина сетчатки не изменялась. Это наблюдалось для всех анти-VEGF-препаратов. Проводимая терапия имела эффект «потолка» в отношении ДМО, и дальнейшее течение процесса приводило к потере зрения. Был сделан вывод о необходимости пересмотра выбранной стратегии лечения ДМО и проведения дополнительных исследований с целью определения, возможно ли добиться лучшей ОЗ с помощью других подходов к терапии [77].

Данные результаты привели к переосмыслению не только патогенеза ДМО, но и специфических изменений при проведении ОКТ, являющихся предикторами эффективности того или иного метода терапии.

Некоторые структурные изменения, обнаруженные при проведении ОКТ, позволяют предсказать долгосрочный успех лечения. Серозная отслойка сетчатки и гиперрефлективные участки сетчатки относятся к типичным биомаркерам воспаления. Наличие серозной отслойки сетчатки, гиперрефлективных участков сетчатки, нарушение внешней пограничной мембраны и линии эллипсоидной зоны, дезорганизация внутренних слоев сетчатки и продолжающееся увеличение центральной толщины сетчатки относятся к прогностическим факторам недостаточного ответа на анти-VEGF-терапию и соответственно к хорошему ответу на терапию имплантатом дексаметазона.

В настоящее время единственным глюкокортикостероидом, применение которого одобрено в России для интравитреального применения, является Озурдекс^♠ — имплантат, содержащий 700 мкг дексаметазона. Имплантат представляет собой биоразлагаемую твердую полимерную систему доставки лекарственного средства (Ozurdex, Allergan, Inc.), в которой используется характерный режим высвобождения лекарственного средства путем диффузии в двухфазном режиме: начальная фаза высокой концентрации и вторая низкоконцентрированная фаза (рис. 157–159), что способствует сохранению эффективности лечения до 6 мес. В 2009 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) впервые одобрило дексаметазон (Озурдекс^♠) для лечения макулярного отека, вызванного окклюзией вен сетчатки. Затем препарат был одобрен для лечения неинфекционного увеита. В 2014 г. FDA и большинство европейских стран одобрили дексаметазон (Озурдекс^♠) для лечения ДМО на основании результатов исследования MEAD. Исследования по применению дексаметазона (Озурдекса^♠) в лечении ДМО показали, что препарат может быть использован как в качестве основного средства для лечения ДМО, так и альтернативным средством для пациентов, которые «плохо реагируют» на многократные инъекции анти-VEGF-препаратов или в случаях их резистентности. Дексаметазон обладает самой высокой клинической эффективностью среди всех кортикостероидов, применяемых в офтальмологической практике, препарат демонстрирует свои многогранные эффекты за счет влияния на различные звенья патогенеза ДМО [75].

Рис. 157. Озурдекс — аппликатор с имплантатом

Рис. 158. Имплантат дексаметазона после имплантации

Рис. 159. Имплантат дексаметазона после имплантации

Имплантат дексаметазона понижает концентрацию как воспалительных цитокинов в глазу, так и VEGF. Результаты рандомизированных исследований и исследований в условиях клинической практики подтверждают, что интравитреальная инъекция (ИВИ) иплантата дексаметазона приводит к уменьшению выраженности ДМО, что может проявляться не только клинически и функционально, но и анатомически [69].

Интравитреальное введение дексаметазона в виде имплантата для интравитреального введения рекомендуется пациентам с ДМО, резистентным к ингибиторам ангиогенеза и лазерному лечению, особенно в случаях артифакии, а также пациентам с высоким кардиоваскулярным риском. Кроме этого, применение имплантата дексаметазона целесообразно у тех пациентов, которые не могут соблюдать график частых визитов в лечебное учреждение, требуемых при лечении ингибиторами ангиогенеза.

Дексаметазон имеет более выраженное противоспалительное действие, работает внутри клетки на уровне генома, препятствуя выработке факторов роста и воспаления, блокирует активность фосфолипазы А2 (ингибирует выработку простагландинов и лейкотриенов), подавляет экспрессию фактора некроза опухоли-α, IL6, iNOS (не чувствительная к кальцию синтаза оксида азота) путем репрессии NF-kB. Глюкокортикоиды стабилизируют противовоспалительные молекулы, деактивируют клетки микроглии и резидентные клетки, подавляют экспрессию цитокинов, участвующих в нарушении ГРБ: IL8, MCP1, фактор некроза опухоли, IL1b, IL6, фактор межклеточной адгезии 1, стромальный клеточный фактор 1.

По данным метаанализа Коджикяна 2018 г., эффективность препарата дексаметазон (Озурдекс^♠) значительно повышалась при использовании его у «нативных» пациентов в качестве препарата первого выбора (рис. 160, 161).Имплант дексаметазона предпочтителен[30]:

• при наличии признаков хронического воспаления при ДМО [отслойка нейроэпителия (ОНЭ), гиперрефлективные очажки, твердый экссудат, дезорганизация внутренних слоев сетчатки, нарушении зоны зоны сочленения наружных и внутренних отделов сетчатки IS/OS, наружной пограничной мембраны — НПМ];
• при отсутствии рисков повышения ВГД (компенсированная глаукома);
• при псевдофакии или при планировании факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы — (ФЭК + ИОЛ);
• при наличии в анамнезе или рисков тромбоэмболических и кардиоваскулярных осложнений;
• после витрэктомии;
• у беременных. При невозможности или нежелании пациента осуществлять частые интравитреальные инъекции, при тяжелом коморбидном состоянии и отсутствии комплаентности.

При сравнении импланта дексаметазона с ранибизумабом оба препарата эффективно снижают центральную толщину сетчатки при ДМО, однако:

• дексаметазон эффективнее, чем ранибизумаб, сокращает протяженность дезорганизации внутренних слоев сетчатки (почти в 3 раза) [31];
• дексаметазон эффективнее ранибизумаба уменьшает количество гиперрефлективных очажков (в 2 раза) [27];
• дексаметазон эффективнее ранибизумаба сокращает площадь интраретинальных кист (в 2,5 раза);