8. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Жалобы и анамнез

Сбор анамнеза и жалоб при патологии глаза всем пациентам с подозрением на диабетическое поражение сетчатки с целью выяснения наличия функциональных зрительных расстройств [продолжительность СД, гликемический контроль, включая гликированный гемоглобин A1c(HbA1c), гипогликемическую терапию, гипотензивные и гиполипидемические препараты]. Сопутствующие заболевания (почечная недостаточность, артериальная гипертензия, уровень липидов в сыворотке крови, беременность).

Физикальное обследование

Физикальное обследование не применяется для диагностики ДР и ДМО.

Всем пациентам с СД в рамках ведения основного заболевания (в том числе для оценки риска возникновения или прогрессирования ДР и ДМО) выполняется врачом-эндокринологом (или терапевтом) согласно клиническим рекомендациям по ведению больных с различными типами СД. Также необходимо направлять к профильным специалистам за консультацией пациентов с иными сопутствующими системными заболеваниями и факторами риска системных осложнений перед выполнением лазерного или хирургического лечения с целью выявления возможных противопоказаний к данным видам лечения или минимизирования риска осложнений

Лабораторные и диагностические исследования

Рекомендуется клинический анализ крови, биохимический анализ крови, включающий исследование глюкозы крови, HbA1c, содержание липопротеинов низкой плотности, триглицеридов, всем пациентам с ДР и ДМО при первичном осмотре и изменении тактики ведения с целью оценки общего статуса и риска прогрессирования поражений сетчатки. Также рекомендуется направлять на лабораторное исследование пациентов с сопутствующими системными заболеваниями и факторами риска системных осложнений до выполнения лазерного или хирургического лечения с целью выявления возможных противопоказаний к данным видам лечения

Инструментальные диагностические исследования

Визометрия всем пациентам с ДР и ДМО с целью определения тяжести зрительных расстройств.

Офтальмотонометрия всем пациентам с ДР и ДМО с целью выявления нарушений офтальмотонуса.

Биомикроскопия переднего отдела глаза и стекловидного тела всем пациентам с ДР и ДМО с целью выявления неоваскуляризации радужки, оценки прозрачности оптических сред, наличия отслойки стекловидного тела. Биомикроскопию переднего отдела глазного яблока в обязательном порядке необходимо сначала проводить без мидриаза [132].

Гониоскопия пациентам с выявленным при биомикроскопии радужки рубеозом и/или нарушением регуляции офтальмотонуса с целью определения причин повышения внутриглазного давления и выработки оптимальной тактики ведения.

Биомикроскопия глазного дна или офтальмоскопия в условиях медикаментоз-
ного мидриаза всем пациентам с ДР и ДМО с целью выявления изменений на глазном дне, оценки их тяжести, мониторинга и выбора оптимальной тактики ведения.

Биомикрофотография глазного дна с использованием фундускамеры пациентам с целью скрининга, мониторинга и оценки эффективности лечения [108].

Оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора (оптическая когерентная томография, ОКТ) пациентам с ДМО или с подозрением на его наличие с целью его количественной и качественной оценки, а также мониторирования эффективности лечения (рис. 85) [34]. Признаками активности ДМО могут быть не только снижение остроты зрения вследствие данного состояния, но и ухудшение анатомических параметров (толщина сетчатки и/или наличие интраретинальной жидкости и/или субретинальной жидкости) [185, 186, 187].

Рис. 85. ОКТ скан, диабетический макулярный отек, отслойка нейроэпителия сетчатки (1)

Оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора в режиме ангиографии (оптическая когерентная томография в режиме ангиографии, ОКТ-А) пациентам со сниженным зрением, которое нельзя объяснить прозрачностью оптических сред и офтальмоскопической картиной, для выявления и оценки площади ишемических зон в макулярной зоне, а также пациентам с ранней 19-ретинальной неоваскуляризацией для ее точной локализации (при наличии технических возможностей) [71].

ОКТ позволяет определить важный показатель — толщину центральной зоны сетчатки (ТЦЗС). Это одна из ведущих анатомических характеристик макулы при ДМО. Было проведено ретроспективное клиническое когортное исследование, в которое были включены пациенты с ДМО (125 пациентов, c предшествующей и без терапии, с различными видами жидкости по данным ОКТ). В ходе исследования определялась точная локализация жидкости (во внутреннем или наружном ядерном слое), оценивался объем жидкости с помощью ОКТ и ангио-ОКТ.

Согласно полученным результатам исследования можно сделать ряд выводов.

• Ретинальная атрофия может скрывать повышенный объем жидкости в макуле (Кохрейновский анализ).
• Существует связь между наличием жидкости во внутреннем ядерном слое и остротой зрения по сравнению с другими параметрами OКT.
• Накопление жидкости во внутреннем ядерном слое сопровождается более низкой остротой зрения.
• Интраретинальная жидкость во внутреннем ядерном слое является более чувствительным и специфичным биомаркером для диагностики ДМО, чем увеличение ТЦЗС. Выявление данного биомаркера может помочь клиницистам принимать более обоснованные решения о лечении [16] (рис. 86, 87)

Рис. 86. ОКТ скан, п рогрессирование диабетического макулярного отека

Рис. 87. ОКТ скан, прогрессирование диабетического макулярного отека