Крапивница — группа заболеваний, характеризующихся развитием зудящих волдырей и/или ангиоотеков.
Крапивница — распространенное заболевание. Различные клинические варианты диагностируются у 15–25% людей в популяции, при этом четверть случаев приходится на хроническую идиопатическую крапивницу.
Патогенез крапивницы в настоящее время представляется как сложный иммуноассоциированный процесс. Провоспалительные медиаторы активированных тучных клеток, такие как гистамин, серотонин; фактор, активирующий тромбоциты; цитокины, приводят к вазодилатации, повышению проницаемости капилляров, активации чувствительных нервных волокон, выходу плазмы за пределы сосудов, привлечению клеток в место образования волдыря. Дегрануляция тучных клеток может произойти вследствие разных механизмов активации, включая связывание иммуноглобулинов класса Е (IgE) с высокоаффинными рецепторами (FcεRI) на поверхности тучных клеток. У 45% пациентов с хронической крапивницей определяются IgG аутоантитела против как IgE (5–10%), так и против FcεRI (35–40%). Эти IgG аутоантитела могут связать FcεRI на тучных клетках и базофилах, приводя к их активации. Помимо аутореактивных IgG, формируются аутореактивные IgE антитела, которые вызывают дегрануляцию тучных клеток и базофилов. Еще одним звеном патогенеза крапивницы являются нарушения внутриклеточной регуляции сигнальных механизмов тучных клеток и базофилов. Дегрануляция тучных клеток может быть вызвана компонентами комплемента, нейропептидами и неизвестными механизмами. Некоторые неиммунологические факторы, такие как тепло или холод, ряд препаратов (НПВС, противовирусные, опиаты и др.), могут привести к активации и дегрануляции тучных клеток.
Оценка активности спонтанной крапивницы представляет собой унифицированную балльную систему UAS 7 (Urticaria Activity Score 7), или «Индекс Активности Крапивницы 7» для оценки тяжести заболевания и результатов лечения спонтанной крапивницы. UAS 7 предполагает суммарную оценку основных симптомов заболевания (количество высыпаний и интенсивность зуда) самим пациентом каждые 24 ч за
7 последовательных дней (см. Приложение 12). Эта оценка удобна для пациента и врача и позволяет объективно оценить состояние пациента и его индивидуальный ответ на проводимую терапию.
Согласно проекту федеральных клинических рекомендаций «Крапивница» (2019 г.), для лечения заболевания предлагается этапный алгоритм.
Терапия первой линии лечения крапивницы. Н1-антигистаминные лекарственные средства второго поколения в стандартной дозе.
Рекомендуется использовать неседативные Н1-антигистаминные препараты второго поколения (Н1-АГ) в качестве препаратов первой линии лечения крапивницы. Н1-АГ второго поколения рекомендуется принимать в минимально необходимой дозе регулярно, а не по потребности.
Терапия второй линии. Увеличение дозы Н1-АГ второго поколения.
Рекомендуется взрослым пациентам пробовать повышение дозы Н1-АГ второго поколения до четырехкратной, следуя алгоритму лечения пациентов с хронической крапивницей. Необходимо помнить, что повышение дозы Н1-АГ второго поколения не зарегистрировано [за исключением фексофенадина — в 1,5 раза (для взрослых) и эбастина — в 2 раза (с 15 лет)]. Дальнейшее увеличение дозы Н1-антигистаминных второго поколения в случае отсутствия эффекта четырехкратно увеличенной дозы не рекомендовано. Предлагается увеличивать дозу одного Н1-Аг второго поколения, а не комбинировать разные Н1-антигистаминные препараты.
Для лечения детей, с учетом возраста и массы тела, предлагается использовать терапию первой линии — Н1-антигистаминные препараты второго поколения. При сохранении симптомов крапивницы у детей на фоне применения возрастной дозы Н1-антигистаминных препаратов второго поколения более 2–4 нед или ранее, если симптомы нестерпимы для пациента, дозу антигистаминного препарата II поколения Н1-АГ рекомендуется увеличить в 2 раза (вторая линия терапии).
У детей, в связи с недостаточностью доказательной базы, следует придерживаться такой тактики лечения с осторожностью: для пациентов детского возраста решение об увеличении дозы Н1-АГ II поколения следует принимать индивидуально по решению врачебной комиссии, с одобрения Локального независимого этического комитета медицинской организации (при его наличии) и при условии получения информированного согласия родителей (законных представителей) и ребенка старше 14 лет. Не рекомендовано одновременное применение нескольких Н1-АГ.
Терапия третьей линии. ГИБП омализумаб — гуманизированное моноклональное антитело, селективно связывающееся с иммуноглобулином класса Е (IgE). Препарат добавляется к Н1-АГ второго поколения.
При хронической идиопатической крапивнице в случае, если симптомы сохраняются более 2–4 нед на фоне лечения Н1-АГ II в увеличенной дозе (или ранее, если симптомы нестерпимы), рекомендуется добавить омализумаб к терапии Н1-АГ второго поколения. Препарат рекомендуется назначать пациентам, не отвечающим на Н1-АГ у лиц с 12 лет и старше. В мире и в Российской Федерации омализумаб зарегистрирован для лечения хронической спонтанной крапивницы.
Терапия четвертой линии. Циклоспорин А. Препарат добавляется к Н1-АГ второго поколения.
Рекомендуется добавить циклоспорин А к терапии Н1-АГ второго поколения при неадекватном контроле симптомов на фоне терапии Н1-АГ и омализумабом (если симптомы сохраняются в течение 6 мес или ранее, если симптомы нестерпимы, либо в отсутствие омализумаба). Не рекомендуется длительная терапия циклоспорином А (более 3 мес). Необходимо помнить, что применение циклоспорина при хронической крапивнице проводится по незарегистрированным показаниям.