При рассмотрении вопроса о назначении лечения человеку пожилого и особенно старческого возраста необходимо верно установить диагноз и определить приоритеты в лечении, т.е. оценить влияние выявленных нарушений на физическую активность, социально-психологическую адаптацию и другие показатели качества жизни. Всегда следует оценивать возможность нефармакологического лечения. Надо помнить, что многие ЛС могут ухудшать течение сопутствующих хронических заболеваний. Основной вопрос, который врач должен задать себе при назначении любого ЛС пожилым лицам: нужен ли вообще данный препарат конкретному пациенту? [1]
При назначении ЛС следует сопоставлять предполагаемую продолжительность жизни пациента и время, необходимое для достижения терапевтической пользы. Необходимо избегать назначения «таблетки для каждого заболевания» («a pill for every ill»). С этой целью надо использовать мультидисциплинарный (командный) подход к терапии пожилых лиц и обеспечивать контроль всех ЛС, включая безрецептурные препараты, биологически активные добавки и другие средства для самолечения, одним медицинским работником и, по возможности, ограничивать число врачей, назначающих ЛС пожилым [2].
При выборе ЛС необходимо учитывать возрастные особенности фармакокинетики и фармакодинамики, уязвимость пожилых пациентов в отношении НР в целом, а также специфические побочные эффекты, представляющие особую опасность в пожилом возрасте (антихолинергические НР, ортостатическая гипотония и др.) [3]. Следует принимать образ жизни пациента, риск взаимодействий с другими ЛС и пищевыми продуктами (например, кофе, алкоголь), а также влияние табакокурения на эффект ЛС.
Пациента следует активно вовлекать в процесс выбора лечения, объясняя ему пользу и риски, связанные с применением той или иной терапии, цели назначения каждого ЛС и необходимость соблюдения инструкции по его применению. При этом особое внимание надо уделить ЛС, регулярный прием которых имеет ключевое значение для пациента.
С целью снижения риска развития побочных эффектов и неблагоприятных последствий лекарственных взаимодействий, а также повышения приверженности лечению рекомендуется максимально ограничивать общее число применяемых ЛС и упрощать режимы фармакотерапии, по возможности используя одно ЛС для лечения двух или большего числа патологических состояний [3, 4]. При этом не обязательно следовать рекомендациям, содержащимся в национальных и международных руководствах по терапии определенных заболеваний. Предпочтение надо отдавать ЛС с наименьшей кратностью приема и избегать назначения препаратов, предназначенных более чем для двукратного приема в сутки.
Другие меры, направленные на повышение приверженности, включают в себя: составление списка и графика приема ЛС, использование легко открывающихся контейнеров для лекарств, установку напоминаний в телефоне и получение SMS-сообщений о приеме ЛС, приурочивание времени приема ЛС к времени приема пищи. Также необходимо выявлять у пациента состояния, которые могут оказать существенное влияние на приверженность лечению, например деменцию или депрессию.
Все ЛС следует применять в минимальной эффективной дозе, в подавляющем большинстве случаев, особенно при хронических заболеваниях, лечение следует начинать с более низкой дозы, чем у лиц молодого и среднего возраста (обычно 50%), с последующим ее медленным титрованием до получения четкого терапевтического ответа.
По возможности, следует ограничивать использование антипсихотиков, антидепрессантов, бензодиазепинов и седативных/снотворных ЛС, а также ЛС для лечения побочных эффектов (с целью предотвращения каскада назначений). В случае развития побочных эффектов надо попробовать снизить дозу ЛС, отменить препарат или заменить его на другой. При этом необходимо избегать одновременного назначения или одновременной отмены двух или большего числа ЛС.
Следует осуществлять постоянный контроль состояния пациента, мониторировать НР, в том числе появление новых и/или прогрессирование уже имеющихся гериатрических синдромов [5], а также регулярно проводить ревизию принимаемых пациентом ЛС [6]. Побочные эффекты необходимо оценивать при каждом посещении врача как путем активного расспроса пациента, так и тщательного анализа медицинской документации. Необходимо повышать финансовую доступность терапии лицам пожилого возраста, что можно достичь как путем сокращения количества ЛС и их доз, так и назначением более дешевых терапевтических и генерических эквивалентов.
Каждое посещение пациентом врача рекомендуется рассматривать как возможность отмены какого-либо ЛС. С этой целью следует ответить на следующие вопросы:
- Показано ли данное ЛС и эффективно ли оно?
- Адекватна ли применяемая доза?
- Есть ли существенные взаимодействия ЛС между собой и с заболеванием?
- Адекватна ли продолжительность терапии?
- Есть ли дублирование ЛС?
- Является ли назначенное ЛС наиболее затратно-эффективной опцией?
Однако отменять ЛС также следует осторожно, для многих препаратов требуется постепенное снижение дозы. Одновременной отмены двух или большего числа ЛС необходимо избегать. Список лекарственных назначений рекомендуется пересматривать в случае развития у пациента острых нежелательных событий, таких как ортостатическая гипотензия, падения, сердечная недостаточность или делирий [7, 8]. В РФ разработаны алгоритмы депрескрайбинга препаратов некоторых фармакологических групп, длительное применение которых может приводить к серьезным НР у пациентов пожилого и старческого возраста,
в частности антипсихотиков и ингибиторов протонной помпы.
Для оценки последствий отмены ЛС (в большинстве случаев через несколько недель) необходимо проанализировать ответы на следующие вопросы:
- Какие симптомы улучшились, ухудшились, не изменились?
- Есть ли основания возобновить применение ЛС или заменить его другим ЛС?
Особенно тщательного мониторинга требует фармакотерапия у пациентов со множественной коморбидностью. Для таких пациентов рекомендуется составить расписание регулярных посещений врача каждые 2–4 нед и оценивать их состояние не только на основании клинических симптомов, но и результатов лабораторных методов исследований.
Для повышения эффективности и безопасности фармакотерапии у пожилых пациентов разработано большое количество инструментов, облегчающих выбор ЛС пожилым и их рациональное использование, наиболее широкое распространение среди которых получили критерии Beers [9] и критерии START/STOPP [10].