Увеличение длительности жизни человека — один из наиболее ожидаемых результатов прогресса человечества в целом в различных сферах деятельности. Длительность жизни коррелирует с уровнем благосостояния государства, бесспорно, наибольшие показатели характерны для стран Запада. Тем не менее тенденция затрагивает население всего мира, в ХХI в. оно стареет с беспрецедентной скоростью. Пропорция лиц пожилого возраста ежегодно увеличивается на 2% [1]. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, число лиц в возрасте старше 65 лет возрастет до 8% от значения глобального населения Земли к 2030 г. и почти до 16% — к 2050 г. Согласно основным параметрам динамики структуры населения в европейских странах, к 2040 г. доля лиц старше 65 лет может превысить 40%, а «самых пожилых пожилых» (лиц старше 80–85 лет) составит к 2060 г. 10–15% [2].
Аналогичная тенденция наблюдается и в РФ. По данным федеральной службы государственной статистики в 2021 г., каждый седьмой гражданин относится к категории лиц старше 65 лет, что составляет 15,8% [3]. В структуре пожилого населения доминируют женщины, доля которых составляет 66,6%, при этом по мере старения данная тенденция усугубляется: в возрастной группе старше 85 лет численность женщин превышает численность мужчин уже в 3,2 раза. Лица 80 лет и старше являются в экономически развитых странах, включая РФ, самой быстро растущей группой населения. На 1 января 2021 г. численность населения РФ в возрасте 80 лет и старше составила 5 759 702 человека, из них в возрасте 100 лет и старше — 30 420 человек. В отличие от общей продолжительности жизни продолжительность здоровой жизни растет значительно медленнее [4]. Смерти предшествует все более длительный период морбидности и мультиморбидности [5].
Если медиана ожидаемой продолжительности жизни составляет в настоящее время в глобальном масштабе 71,4 года, а в европейском регионе — 76,8 года (European Commision, Horizon 2020), то медиана здоровой жизни значительно меньше и составляет 63,1 и 68 лет соответственно [6]. Ожидаемая продолжительность здоровой жизни является глобальным показателем здоровья в популяции и определяется как количество здоровых лет, которые может прожить новорожденный с учетом возрастной смертности и возрастных уровней состояния здоровья. Разрыв между ожидаемой продолжительностью жизни и ожидаемой продолжительностью здоровой жизни представлен годами, прожитым с инвалидностью и сопутствующими хроническими заболеваниями, такими как депрессия, нейродегенеративные и сердечно-сосудистые заболевания, потеря зрения и слуха, сахарный диабет и др. Распространенность всех этих патологий повышается с возрастом, поэтому увеличение ожидаемой продолжительности здоровой жизни происходит медленнее, чем увеличение ожидаемой продолжительности жизни. Основной причиной потери здоровья у взрослых более чем в половине случаев являются хронические неинфекционные заболевания [7]. Для популяции пожилых людей характерно одновременное наличие нескольких хронических заболеваний — мультиморбидность. Согласно данным исследований, общая распространенность мультиморбидности у пожилых составляет почти 49%; одновременно два заболевания встречаются у 25%, а три отмечаются приблизительно у 15% [8]. К 2035 г. прогнозируется, что количество людей, живущих с двумя или более хроническими заболеваниями, увеличится на 86,4% [9]. Мультиморбидность лежит в основе необходимости одновременного назначения пациенту нескольких препаратов. В развитых странах до 40% пациентов старше 65 получают 5 или более лекарственных средств (ЛС), а 12% — 10 и более [10]. Длительный прием 5 или более препаратов обычно определяется таким термином, как полипрагмазия. Важным фактором также является тенденция роста потребления витаминов и биологически активных добавок людьми пожилого возраста, вносящая вклад в общую лекарственную нагрузку и повышающая риск возникновения нежелательных лекарственных реакций (НЛР). В популяции старше 60 лет до 40% регулярно употребляют такие категории продуктов, как витамины и биологически активные добавки [11].
Эффективная и безопасная фармакотерапия пациента, вынужденного принимать одновременно несколько лекарственных препаратов для лечения различных хронических заболеваний, является сложно достижимой целью вследствие высокого риска возникновения межлекарственных взаимодействий. Эффекты препаратов в данном случае будут значительно отличаться от ожидаемых, резко возрастет частота НЛР.
С другой стороны, изменение поведения лекарственного препарата и его эффектов в организме пациента может быть результатом возрастных изменений, характерных для лиц пожилого и старческого возраста. Различия фармакокинетических процессов, включая всасывание, распределение, метаболизм и выведение, будут лежать в основе изменения фармакодинамических эффектов лекарственных препаратов. Резюмируя, можно сказать, что пациенты пожилого и старческого возраста отличаются от более молодых наличием инволюционных функциональных и морфологических изменений со стороны различных органов и систем, преимущественно хроническим течением заболеваний и атипичностью их клинических проявлений, наличием гериатрических синдромов, присутствием коморбидности и мультиморбидности, а также социально-психологической дезадаптацией. В силу этих факторов фармакотерапия лиц пожилого и особенно старческого возраста может существенно отличаться от стандартных схем терапии, предназначенных для усредненного пациента молодого и зрелого возраста. Основные группы факторов, осложняющих выбор лекарственных препаратов у пациентов пожилого и старческого возраста, представлены на рис. 1.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 1. Факторы изменения ответа организма пожилого пациента на фармакотерапию. ЛС — лекарственное средство; НЛР — нежелательные лекарственные реакции
Цели лечения гериатрических пациентов, как правило, во многом не совпадают с целями, которые мы ставим при ведении пациентов молодого и среднего возраста. Специфическими целями фармакотерапии в старшей возрастной группе являются поддержание/улучшение функционального (физического и когнитивного) статуса пациента с сохранением максимально возможной независимости от помощи окружающих. Адекватное качество жизни для многих пожилых пациентов при тяжелых заболеваниях может иметь большее значение, чем ее продолжительность. Например, многочисленные опросы показали, что значительная часть пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью (СН) готовы пожертвовать 2–3 годами продолжительности прикованной к постели жизни ради ее качества [12].
В силу вышеуказанных особенностей пациентов пожилого и старческого возраста эффективность и безопасность фармакотерапии у данной категории пациентов может существенно отличаться от таковой у лиц среднего и молодого возраста, поэтому на них нельзя экстраполировать результаты рандомизированных клинических исследований с участием более молодых пациентов. При этом данные доказательной медицины об эффективности и безопасности ЛС у пожилых крайне ограничены, так как возраст старше 65 лет (и особенно старше 80 лет) до сих остается одним из основных критериев невключения в рандомизированные клинические исследования. Необходимо также понимать, что соотношение польза/риск применения многих препаратов при одних и тех же заболеваниях может принципиально различаться у лиц молодого и пожилого возраста.