А.В. Торгашина
Болезнь Шегрена (БШ) — хроническое аутоиммунное заболевание, поражающее экзокринные железы с формированием воспалительных инфильтратов и развитием выраженной гипофункции желез в связи с их деструкцией. У третьей части пациентов развиваются системные внежелезистые проявления заболевания, такие как интерстициальное заболевание легких, поражение почек, нервной системы и, конечно, суставов [1].
БШ часто протекает в сочетании с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как СКВ, системная склеродермия (ССД), полимиозит и РА. В таких случаях исторически синдром Шегрена принято считать вторичным. Определение «вторичный» исходно было в основном связано с временными рамками развития заболеваний. Так, в ряде исследований было показано, что БШ диагностировалась существенно позднее, чем РА [2]. При этом не принимается в расчет тот факт, что БШ длительное время может протекать субклинически и суставной синдром при РА быстрее заставит пациента обратиться за медицинской помощью, чем сухость. Кроме того, несвоевременность диагностики БШ можно объяснить ее сложностью.
Частота сочетаний БШ с СКВ варьирует от 9 до 19%, а распространенность БШ при РА, по некоторым данным, может достигать 55% [3]. Большой разброс частоты встречаемости БШ при аутоиммунных заболеваниях может быть обусловлен использованием различных диагностических критериев БШ.
За последние несколько десятилетий диагностические критерии БШ претерпевали изменения. В настоящее время одними из наиболее широко принятых и цитируемых критериев являются американо-европейские классификационные критерии консенсусной группы (AECG), которые были опубликованы в 2002 г. и представляли собой пересмотр исходных критериев Европейской исследовательской группы от 1996 г. [4]. В 2016 г. были разработаны и утверждены новые классификационные критерии ACR/EULAR [5].
Так называемый вторичный синдром Шегрена существенно менее изучен и часто исключается из клинических испытаний. Распространенность БШ среди пациентов с РА разных стран варьирует от 3 до 17% в зависимости от того, использовали авторы диагностические критерии БШ или постановка диагноза БШ основывалась только на клинических проявлениях сухого синдрома. Самые первые классификационные критерии БШ, сформулированные в 1965 г., позволяли верифицировать диагноз «“вторичный” синдром Шегрена» у пациентов с сухим кератоконъюнктивитом, ксеростомией, РА или другим заболеванием соединительной ткани [6]. Последние критерии «вторичного» синдрома Шегрена опубликованы в 2002 г. Европейской консенсусной группой. Примечательно, что, согласно этим критериям, ни антитела к Ro/La-антигенам, ни результаты гистологического исследования не являются обязательным условием для диагностики «вторичного» синдрома Шегрена, тогда как диагностика «первичного» синдрома Шегрена требует наличия указанных антител и соответствующих гистологических изменений [4]. Авторы классификационных критериев ACR 2012 г. выступали за отказ от терминов «“первичный” синдром Шегрена» и «“вторичный” синдром Шегрена» и предлагали использовать одни и те же критерии для всех пациентов с БШ, в том числе в сочетании с другими системными аутоиммунными заболеваниями. При этом пациенты с СКВ, РА, ССД при разработке критериев исключались из анализа, что определяет сомнения в их надежности для диагностики «вторичного» синдрома Шегрена [7]. Последние классификационные критерии ACR/EULAR 2016 г. при создании были полностью ориентированы на пациентов с «первичным» синдромом Шегрена, поскольку пациенты с «вторичным» синдромом Шегрена обычно не подходят для клинических испытаний и, соответственно, для них данные критерии неприменимы [5]. Позднее в популяционных исследованиях было показано, что критерии ACR/EULAR 2016 г. могут быть использованы и для классификации вторичного синдрома Шегрена (табл. 3.1) [8]. Вместе с тем критерии 2016 г. имеют ряд существенных недостатков. Во-первых, в них в качестве критерия входа используются симптомы сухого синдрома, которого на ранних стадиях и/или у молодых пациентов может не быть. Кроме того, данные критерии основаны на морфологической верификации БШ, что требует проведения морфометрии и определенной квалификации врача-гистолога. Большое значение в критериях 2016 г. имеет наличие aRo-антител у пациента. Если у пациентов с изолированной БШ aRo-антитела выявляются в 80% случаев, то у пациентов с РА в сочетании с БШ — только в 60%. Таким образом, при использовании этих критериев велика вероятность ошибочно пропустить диагноз БШ, особенно при сочетании с другими системными аутоиммунными заболеваниями.
Таким образом, для верификации БШ пациенты с РА должны пройти дополнительное инструментальное обследование для выявления железистого поражения, типичного для БШ (сиалограмма, определение саливации, биопсия малых слюнных желез, обследование глаз с использованием витальных красителей).
Таблица 3.1. Классификационные критерии болезни Шегрена
| Авторы критериев | Критерии БШ | Критерии
«вторичной» БШ |
| Bloch et al. [6], 1965 | 1. Сухой кератоконъюнктивит. 2. Ксеростомия. 3. РА или другое заболевание соединительной ткани. ≥2 критериев Серологические маркеры и морфологические изменения в малых слюнных железах не обязательны | Нет |
| Vitali et al. [4], 2002, AECG | 1. Сухость в глазах. 2. Сухость во рту. 3. Офтальмологические тесты (тест Ширмера, окрашивание глазной поверхности по van Bijsterveld). 4. Гистопатология малых слюнных желез. 5. Обследование слюнных желез (сиалометрия, сиалография, сцинтиграфия). 6. Анти-Ro- или анти-La-антитела. ≥4 критериев, п. 4 или п. 6 должны быть положительными Серологические маркеры и/или морфологические изменения в малых слюнных железах обязательны | У пациентов с БШ в сочетании с другим заболеванием соединительной ткани при наличии п. 1 или п. 2 плюс любые два из пунктов 3, 4 и 5 можно диагностировать «вторичный» синдром Шегрена. Серологические маркеры и морфологические изменения в малых слюнных железах не обязательны |
| Shiboski et al. [7], 2012, ACR | 1. Аутоантитела (анти-Ro- и/или анти-La-антитела) или [ревматоидный фактор (РФ) и антинуклеарный фактор (АНФ) ≥1/320]. 2. Гистопатология. 3. Окрашивание поверхности глаз ≥3 баллов. ≥2 критериев Серологические маркеры и/или морфологические изменения в малых слюнных железах обязательны | Синдром Шегрена диагностируется всем, кто соответствует критериям. Нет деления на «первичный» и «вторичный» синдром Шегрена |
| Shiboski et al. [5], 2016, EULAR/ACR | 1. Гистопатология (3 балла). 2. Анти-Ro-антитела (3 балла). 3. Счет глазного окрашивания ≥5 или по van Bijsterveld ≥4 (1 балл). 4. Тест Ширмера ≤5мм/5 мин как минимум на одном глазу (1 балл). 5. Нестимулированная сиалометрия ≤0,1 мл/1 мин (1 балл). ≥4 баллов Серологические маркеры и/или морфологические изменения в малых слюнных железах обязательны | Критерии не применимы для пациентов с подозрением на «вторичный» синдром Шегрена |