Н.В. Чичасова
Основные принципы лечения РА сформулированы в соответствии с разработанной в настоящее время стратегией лечения РА [1], основной целью которого является достижение ремиссии (или низкой активности заболевания) у всех больных (лечение до достижения цели). Для достижения этой цели необходимо раннее назначение базисных противовоспалительных препаратов (БПВП). При раннем начале лечения (первые 3–6 мес) у большинства пациентов можно добиться ремиссии или течения РА с низкой активностью, что и является критерием эффективного лечения РА [2, 3]. Задержка с назначением БПВП приводит к уменьшению эффекта лечения. Именно поэтому вопрос о раннем выявлении больных с РА или с подозрением на развитие РА во многом зависит от знания врачами симптомов, помогающих выделить пациентов с симптомами, характерными для ранней стадии заболевания. Следует ясно представлять, что РА, как и другие хронические заболевания, проходит несколько стадий эволюции — доклиническую и клиническую (рис. 1.1, см. цв. вклейку).
Клиническая картина РА может дебютировать с развития артритов или с появления только болей в суставах (артралгий). Именно поэтому врач и при отсутствии артритов должен уметь заподозрить дебют РА и без промедления направить больного к ревматологу. В 2017 г. было опубликовано определение Европейской антиревматической лиги (The European Alliance of Associations for Rheumatology — EULAR) артралгий, подозрительных в отношении развития РА [4]; врач при сборе анамнеза выясняет пять параметров:
1) недавнее начало симптомов (<1 года);
2) локализация симптомов в мелких суставах;
3) длительность утренней скованности ≥60 мин;
4) наибольшая выраженность симптомов в утренние часы;
5) наличие I (рентгенологической) стадии относительно РА.
Два параметра выявляются при осмотре больного (это занимает менее 1 мин):
1) больной испытывает затруднения при сжатии кулака;
2) определяется положительный тест поперечного сжатия суставов кисти (стоп).
Чувствительность и специфичность этих критериев приведена в табл. 1.1.
Таблица 1.1. Чувствительность и специфичность оцениваемых параметров при наличии артралгий как риска ревматоидного артрита при экспертизе клинически подозрительных артралгий
Число выявленных
параметров | Чувствительность, % | Специфичность, % |
| ≥1 | 100 | 14,1 |
| ≥2 | 98,4 | 53,8 |
| ≥3 | 90,2 | 74,4 |
| ≥4 | 70,5 | 93,6 |
| ≥5 | 32,8 | 100 |
| ≥6 | 16,4 | 100 |
| 7 | 1,6 | 100 |
Как следует из данных таблицы 1.1, выявление у пациента четырех параметров говорит о том, что в 93,6% случаев у больного дебют РА, а пяти параметров и более — о необходимости срочного направления больного к ревматологу для верификации диагноза РА.
Основные принципы стратегии ведения больных.
1. Лечение РА должно базироваться на постоянном контакте больного и врача.
2. Первичная задача лечения больного с РА — максимально длительное сохранение качества жизни путем контроля симптомов, предупреждения деструкции, нормализации функции и социальной адаптации.
3. Подавление воспаления — наиболее важный путь к достижению этой цели.
4. Лечение до достижения цели (Treat to target) должно проводиться путем измерения активности болезни и коррекции терапии для оптимизации исходов РА.
Первым принципом ведения больных РА является постоянный контакт больного и врача, что подразумевает необходимость вовлечения больного в процесс лечения. Больной должен понимать, что РА является хроническим заболеванием суставов, быть ориентирован в цели лечения, в необходимости длительного многолетнего лечения, знать сроки развития эффекта при использовании разных противовоспалительных препаратов, симптомы возможных нежелательных явлений (НЯ), понимать важность самоконтроля и регулярности визитов к врачу. Необходимость такого обучения пациента связана с повышением приверженности пациента терапии. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) [5] описала пять аспектов, связанных с приверженностью лечению, которые отражают социально-экономические факторы, факторы, связанные с системами здравоохранения и медицинским оснащением, факторы, связанные с сопутствующими заболеваниями, факторы, связанные с лечением, и факторы, связанные с логистическими аспектами. Термин «приверженность» обозначает степень, в которой поведение пациентов соответствует рекомендациям врача [5]. Таким образом, термин «приверженность» предполагает согласие или сотрудничество пациента с врачом по выполнению его рекомендаций. Проспективные исследования показали, что частота обострений РА достоверно чаще происходит у больных, не приверженных лечению [6]. В 6-месячном проспективном когортном исследовании оценивались факторы, влияющие на приверженность лечению у 180 больных РА. Треть больных получила первый БПВП, треть — второй БПВП и треть — генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) [7]. Авторы отметили, что приверженность лечению ГИБП выше, чем при использовании БПВП; что в целом приверженность лечению при РА далека от идеала (100% комплаентность); психологические, коммуникационные и логистические факторы влияют на приверженность лечению при РА в большей степени, чем социально-демографические или клинические факторы. С учетом этого весьма актуальным являются готовность медицинских работников улучшать коммуникацию с пациентом и регулярное проведение школ для больных РА.