8.1. Посттравматические когнитивные нарушения
Посттравматические когнитивные нарушения — это расстройства высших мозговых функций, имеющие причинно-следственную связь с ЧМТ, развивающиеся как вследствие первичного механического поражения церебрального вещества, так и вторичными патофизиологическими и биохимическими процессами, формирующимися в поврежденном головном мозге.
Клиническая картина
Несмотря на определенный полиморфизм посттравматических когнитивных нарушений, среди их проявлений возможно выделение ряда признаков, составляющих ядро клинической картины. В его основе лежит сочетание нейродинамических и регуляторных нарушений. Они проявляются снижением концентрации внимания, повышенной отвлекаемостью, невозможностью сосредоточиться на необходимое время при выполнении какого-либо задания, замедлением скорости мыслительных процессов, отсутствием инициативы и мотивации к реализации действий, затруднением при формировании плана задания и контроле его выполнения, невозможностью быстрого перехода от решения одной задачи к следующей [1].
Особенностью посттравматических когнитивных расстройств является также и то, что в ряде случаев имеющиеся признаки нарушения высших корковых функций должны рассматриваться в рамках церебрально-очагового синдрома, формирующегося вследствие механического повреждения отдельных областей головного мозга [2]. Выраженность клинических проявлений когнитивной дисфункции в значительной степени определяется тяжестью предшествующей ЧМТ. Для больных с легкой ЧМТ в анамнезе характерно наличие легких и умеренных когнитивных нарушений. В то же время у отдельных пациентов с ушибом головного мозга средней и тяжелой степеней уровень когнитивных нарушений соответствует деменции [3].
Критерии диагностики. В 2014 г. были разработаны классификация и клинические диагностические критерии посттравматических когнитивных нарушений, имеющие целью оптимизировать тактику ведения данной категории больных (табл. 8.1). При этом акцент был сделан именно на клинической составляющей картины заболевания, в основу которой положено наличие причинно-следственной связи между развитием когнитивной дисфункции и перенесенной ЧМТ.
Таблица 8.1. Диагностические критерии вероятных посттравматических когнитивных нарушений [4]
| Критерий | Характеристики |
| Обязательные критерии, подтверждающие диагноз | I. Наличие синдрома когнитивных нарушений различной тяжести, приводящих к ухудшению качества жизни пациентов независимо от влияния другой неврологической симптоматики: - жалобы на снижение памяти, нарушение внимания, ухудшение умственной работоспособности и других когнитивных функций, на которые указывают пациент и/или информатор;
- объективное подтверждение снижения когнитивных функций, выявляемое при нейропсихологическом тестировании;
- снижение когнитивных функций по сравнению с более высоким уровнем, отмечающимся до травмы;
- когнитивные нарушения определяются на фоне ясного сознания по прошествии острого периода травмы (для ЧМТ легкой степени тяжести — через 3 нед, для ЧМТ средней степени — спустя 5 нед, для ЧМТ тяжелой степени — через 10 нед от момента травмы)
|
| II. Достоверные свидетельства ЧМТ в анамнезе |
III. Наличие причинно-следственной связи между развитием когнитивных нарушений и перенесенной ЧМТ: - явная временна́я связь между когнитивными нарушениями и перенесенной ЧМТ;
- связь между выраженностью и характером когнитивных нарушений с локализацией и тяжестью посттравматических структурных изменений
|
| Дополнительные критерии, подтверждающие диагноз | - Наличие объективной неврологической клинической картины, сформировавшейся после перенесенной ЧМТ.
- Сочетание в клинической картине когнитивных нарушений и рано формирующихся аффективных и поведенческих расстройств.
- Посттравматические изменения головного мозга по данным структурной нейровизуализации (КТ, МРТ).
- Регрессирующий или стационарный характер течения когнитивной дисфункции
|
| Критерии, делающие диагноз посттравматических когнитивных нарушений маловероятным | - Наличие клинических и/или лабораторно-инструментальных признаков иного заболевания, которое может приводить к развитию и/или прогрессированию когнитивных нарушений.
- Прогрессирующий характер течения когнитивных нарушений. При этом ЧМТ может служить в качестве фактора риска развития или прогрессирования альтернативного заболевания (нейродегенеративного, сосудистого), приводящего к развитию расстройств высших корковых функций
|
Примечание: КТ — компьютерная томография; МРТ — магнитно-резонансная томография; ЧМТ — черепно-мозговая травма.
Диагностика
При подозрении на посттравматические когнитивные нарушения у пациента обязательными являются тщательный сбор жалоб, анамнеза, оценка соматического и неврологического статуса. При сборе анамнеза обращают внимание на наличие документально подтвержденного факта ЧМТ, а также связи между развившимися когнитивными нарушениями и травмой мозга [5]. Кроме того, следует провести оценку терапии сопутствующей патологии, которую пациент получал в ближайшие 6 мес или продолжает получать в настоящее время [6].
Лабораторная и инструментальная диагностика позволяют уточнить наличие факторов риска и сопутствующих заболеваний, которые могут оказывать влияние на возникновение и динамику когнитивных нарушений [7].
С помощью нейровизуализации уточняются характер и выраженность посттравматических структурных повреждений, наличие и степень выраженности сопутствующих атрофических и сосудистых изменений, гидроцефалии.