Глава 4. Общие принципы диагностики, профилактики и лечения когнитивных нарушений

Алгоритм диагностики когнитивных нарушений

Нозологическая диагностика когнитивных нарушений представляет собой сложную задачу. Алгоритм диагностики включает комплексный подход к обследованию пациентов с нарушением когнитивных функций различной степени выраженности, включающий общий осмотр с обязательной оценкой неврологических симптомов, нейропсихологическое тестирование, лабораторные исследования, инструментальные методы диагностики, методы структурной и функциональной нейровизуализации, в исключительных случаях патоморфологическое исследование. Наиболее актуальным такой подход является при проведении этиологической диагностики додементных стадий когнитивных нарушений с целью их раннего выявления и проведения своевременных профилактических и лечебных мероприятий. С учетом того, что нет универсального метода диагностики, позволяющего с высокой чувствительностью и специфичностью устанавливать нозологический диагноз на ранних стадиях, только учет всех диагностических данных позволяет решать эту задачу с максимальной эффективностью.

Клиническое обследование. При сборе жалоб и анамнеза в обязательном порядке необходимо проводить беседу не только с самим пациентом, но и с ухаживающим лицом (так называемым информатором), родственниками больного. Помимо нарушений памяти, важно обратить внимание на способность пациента к ориентировке во времени и пространстве, наличие речевых нарушений, нарушения узнавания, оценить активность, состояние внимания и настроения. При сборе анамнестических сведений необходимо уточнять характер и давность возникновения нарушений, особенности дебюта (острое или постепенное, малозаметное начало) и динамики развития клинических симптомов (прогрессирующее, стационарное, волнообразное течение), наличие связи между дебютом ­когнитивных симптомов с какой-либо другой причиной. Определяющее значение имеет сбор информации о проблемах, связанных с выполнением бытовых и профессиональных навыков, наличии поведенческих и аффективных расстройств с целью оценки степени дезадаптации данного пациента в быту, социальной сфере. Важно уделять внимание выявлению сопутствующих заболеваний, способных оказывать влияние на возникновение и динамику когнитивных нарушений, уточнять семейный анамнез и анамнез жизни пациента, перечень принимаемы им лекарственных препаратов.

При объективном осмотре необходимо обращать внимание на симптомы, свидетельствующие о соматической, инфекционной патологии, возможные факторы риска их развития для исключения вторичного характера когнитивных нарушений. В процессе неврологического осмотра выявляют симптомы, свидетельствующие об очаговом поражении головного мозга, что имеет важное значение для дифференциации первичных и вторичных вариантов когнитивных нарушений.

Методы нейропсихологического обследования

Для верификации и определения степени выраженности когнитивных нарушений обязательно проводят нейропсихологическое обследование. Основные задачи нейропсихологического обследования:

1) объективизировать наличие когнитивных нарушений;

2) оценить выраженность когнитивного дефицита;

3) определить характер (модальность) когнитивного дефицита;

4) оценить выраженность функциональных нарушений;

5) выявить дополнительные нейропсихиатрические симптомы;

6) объективизировать динамику когнитивных нарушений.

Нередко при проведении тестирования в силу нехватки времени врачи пренебрегают многими факторами, в результате чего страдает качество выполнения заданий. Исследование должно проводиться в утренние часы в отдельном помещении при достаточном освещении и исключении внешних звуковых раздражителей. Обследуемые должны слышать, понимать обращенную речь, иметь остроту зрения, достаточную для восприятия заданий (допускается использование очков для чтения). При жалобах на слабость, сонливость или другие признаки, временно ограничивающие выполнение заданий, необходимо предоставить больному отдых достаточной продолжительности или перенести обследование на другой день.

Объем нейропсихологического тестирования и выбор методик должны быть обусловлены тяжестью когнитивных расстройств, характером имеющихся нарушений, целями, стоящими перед исследователем. Подбор методик должен осуществляться таким образом, чтобы максимально полно охватывать все сферы познавательной деятельности и в то же время быть доступным в общей практике. Среди широкого арсенала тестов, предлагаемых на сегодняшний день для диагностики когнитивных расстройств, большинство изначально были валидизированы для диагностики когнитивных нарушений альцгеймеровского типа. Однако, учитывая полифункциональную направленность многих шкал, значительную часть тестов, верифицирующих болезнь Альцгеймера, можно применять и при других состояниях.

Выбор методик определяется предполагаемой этиологией когнитивных нарушений, навыками и оснащенностью врача-исследователя. При выборе адекватной методики для оценки степени выраженности нарушений высших корковых функций необходимо помнить и о преимущественных изменениях, характерных для тех или иных вариантов когнитивных расстройств (табл. 4.1) [1, 2].

Таблица 4.1. Основные нейропсихологические методики