Основа гериатрической медицины — холистический подход. В Древней Греции ученым по имени Гераклит было сформулировано понятие «холизм». Он сказал: «Из одного — все, из всего — одно». Понятия «холизм» и «холистический» происходят от греческого слова «холон», означающего «цельность», «целостность». В современной медицине понятие «холистический подход» означает, что лечить надо не болезнь, а человека в целом.
Каждый медицинский работник, когда-либо занимавшийся проблемами пожилых, знает, насколько сложно бывает оценить состояние такого пациента, понять основную причину ухудшения его здоровья, найти с ним контакт и основать взаимодействие, назначить эффективное лечение и контролировать его действие. Традиционный подход в медицине мы называем «болезнь-ориентированным». Это означает, что, следуя жалобам больного, мы обследуем его, ставим диагноз и назначаем лечение. Если у человека обнаруживается одно заболевание, или даже два, мы можем назначить лечение и добиться выздоровления или улучшения. У пожилых пациентов имеются нарушения функций многих органов и систем. Однако проявления этих нарушений не всегда представлены в виде легко узнаваемых признаков заболевания. Кажущиеся источником симптомов и проблем системы и органы на самом деле таковыми не являются. Традиционные программы обучения в медицинских вузах и колледжах, составленные в соответствии с современными образовательными стандартами, ориентированными на достижение студентами ряда необходимых компетенций в части диагностики заболеваний, все еще акцентированы на выполнении физикального осмотра пациента, данные которого должны быть зафиксированы в медицинской документации. Однако эти данные не содержат информацию о том, имеется ли у пациента какое-либо нарушение функционирования. Например, сохраняется ли у него способность передвигаться без посторонней помощи, возможность самостоятельного одевания и раздевания, сохранены ли функции тазовых органов.
Клинические рекомендации, являющиеся основой для принятия решений врачом, не всегда могут быть полезны в случае пожилого пациента. Редко в клинические исследования включают пациентов старше 65 лет. Рекомендации даются в отношении ведения одного заболевания, а пожилые — это, как правило, полипатология и полиморбидность. Именно поэтому существует потребность в определении приоритетов пациента, а также необходимость правильного распределения ресурсов здравоохранения, выделения группы наиболее уязвимых пожилых пациентов. Оценка пожилого человека в целом, всех его проблем, не исключая социальные, бытовые, духовные, эмоциональные, — это и есть холистический подход. При банальном физикальном осмотре, даже тщательно выполненном, дефицит многих функций не выявляется врачами, что не дает возможности разработать мероприятия по их улучшению, восстановлению или сохранению.
При этом существует целый ряд стандартизованных инструментов и методов для оценки функций пожилых пациентов, которые используются гериатрами различных стран.
Для гериатра оценка функционального статуса должна стать важнейшим аспектом оценки состояния пациента. Вот почему для гериатра важно владеть холистическим подходом, базирующимся на КГО, а также на понятии «гериатрический синдром».
Что такое комплексная гериатрическая оценка? Для оценки состояния пожилых людей, учитывая их мультиморбидность, множественность проблем и необходимость в консультации многих специалистов, стали применять так называемую КГО.
КГО включает оценку существования пациента в целом ряде областей жизнедеятельности, так называемых доменов. Как правило, рассматривают четыре основных домена, характеризующих состояние пожилого пациента: анамнез и физический статус, а также функциональный, психоэмоциональный и социальный статусы. Оценка состояния пациента в каждом из этих доменов позволяет выявить полный биопсихосоциальный характер проблем человека, а также спланировать и осуществить вмешательства с целью решения этих проблем. Иначе говоря, КГО представляет собой процесс, обеспечивающий и координирующий комплексный план лечения, реабилитации, поддержки пациента и, в случае необходимости, долговременного ухода за ним. Собственно говоря, использование КГО и отражает целостный, холистический подход к пожилому человеку. Одновременно регулярно проводимое обследование состояния пациентов во всех перечисленных доменах служит основанием для вынесения суждения о качестве предоставленной гериатрической помощи.
Комплексная гериатрическая оценка позволяет выявить приоритетные проблемы пациента среди множества его патологий и нарушений, а главное — разработать индивидуальный план мероприятий по улучшению его функционального статуса на основе мультидисциплинарного подхода. Главные цели — совершенствование диагностики, оптимизация лечения, улучшение функционального состояния и качества жизни, включая условия проживания, использование медицинских служб, планирование долгосрочной поддержки пожилого человека.
Показатели физического здоровья — это данные традиционного анамнеза жизни, физикального осмотра, лабораторных исследований, критерии тяжести отдельных заболеваний.
Следующая группа сведений описывает функциональный статус с помощью таких показателей, как активность в повседневной жизни (activity in daily living, ADL), инструментальная активность в повседневной жизни (instrumental activity in daily living, IADL), мобильность, риск падений, качество жизни.
Оцениваются также показатели психического здоровья, среди них в первую очередь когнитивный статус и эмоциональное состояние, и социально-экономические факторы, в том числе наличие семьи, родственников, материальное положение, безопасность места проживания. После анализа комплекса этих показателей формируется перечень потребностей пожилого человека, определяются мероприятия для повышения качества его жизни и поддержки.
Подробная комплексная оценка состояния пожилого человека может выполняться на самых разных этапах оказания помощи и с участием разнообразных служб и специалистов: в стационаре перед выпиской пациента, в домах по уходу за пожилыми, в общей врачебной практике. И где бы она ни выполнялась, она является основой системы гериатрической службы, единым языком для общения, стартовой точкой для направления пациентов в различные медицинские учреждения и к специалистам, создания программ реабилитации и лечения. По мнению многих исследователей, показаниями к КГО являются в первую очередь смена условий проживания, наличие многих гериатрических синдромов, проявления старческой астении, или хрупкости, множественные нарушения функционального статуса, ухудшение/нестабильность состояния. Желание самого пациента или родственников, опекунов также учитывается для проведения КГО. Оценка не принесет пользы, если у пациента очень тяжелое или паллиативное состояние, если он находится в условиях реанимации или интенсивной терапии. КГО бессмысленно выполнять пожилым людям, находящимся в хорошем состоянии, не требующим постоянного интенсивного наблюдения.