Особенности реанимации и интенсивной терапии у детей связаны с количественными и качественными отличиями детского организма от взрослого. Качественные отличия наиболее очевидны в раннем возрасте (до 5 лет), когда они касаются существенных особенностей метаболических процессов (водно-солевого обмена), повышенной проницаемости мембран (гематоэнцефалического барьера и эндотелия кровеносных сосудов), нейрогуморальной регуляции функций сердечно-сосудистой системы и выделительных органов (печень, почки).
Часто встречающееся мнение о несовершенстве детского организма и его низкой толерантности к ядам как причине более тяжелого клинического течения отравлений в детском возрасте является принципиально неверным и отражает недостаточность знаний в области возрастной токсикологии. Об этом красноречиво свидетельствуют статистические данные по общей летальности в неспециализированных стационарах, которая у взрослых составляет 6%, а у детей только 0,3%, что нельзя считать случайным.
Хорошо известно о повышенной толерантности организма в раннем неонатальном периоде развития ко многим токсикантам, характеризующимся возбуждающим действием на центральную нервную систему (ЦНС) (стрихнин) или приобретающим токсичность в результате «летального синтеза» вследствие недостаточности развития у детей некоторых окислительных ферментных систем (ФОИ, метиловый спирт, этиленгликоль и т.д.). Известно также, что почечный клиренс большинства водорастворимых токсикантов у детей выше, чем у взрослых. Мнение о более тяжелом клиническом течении отравлений у детей касается только некоторых токсикантов и рождено целым рядом обстоятельств. Во-первых, более 60% всех детских отравлений вызвано препаратами психотропного действия, толерантность к которым у детей раннего возраста заметно снижена. Дети обычно лишены приобретенной взрослыми специфической и неспецифической толерантности к токсикантам наркотического действия (барбитураты, алкоголь, наркотики и др.), в связи с чем клиническая картина отравлений развивается значительно быстрее с преобладанием состояния оглушенности и комы. Во-вторых, возможности ранней диагностики у детей отравлений, которые имеют случайный характер, значительно больше, чем у взрослых. Дети поступают в стационар в более ранние сроки, поэтому лечебные мероприятия обычно начинаются после менее длительного пространственно-временного запаздывания. В-третьих, следует учитывать более интенсивный характер соматогенных реакций на химическую травму, зависящий от повышенной реактивности детского организма и более быстрого развития некоторых осложнений, например токсического отека мозга, синдрома эндогенной катехоламиновой интоксикации.
Реальным путем исследования влияния возрастного фактора на резистентность и адаптационные возможности организма при острых отравлениях является клиническая токсикометрия, позволяющая определять зависимость наблюдаемых в клинике симптомов отравления от уровня концентраций токсикантов в крови, как основного показателя интенсивности химической травмы в различных возрастных группах больных.
При сравнении основных показателей гемодинамики (УОК, МОК, общее периферическое сопротивление сосудов) у детей в возрасте 1–3 лет с концентрацией барбитуратов в крови 0–25 и 25–50 мкг/мл отмечалась бóльшая резистентность сердечно-сосудистой системы к действию этого токсиканта, чем у взрослых. Исследование вегетативной нервной системы в этих же группах больных показало, что у взрослых и детей имеют место однонаправленные изменения вегетативного гомеостаза в виде выраженной гиперсимпатикотонии, обусловленной повышением активности симпатического отдела вегетативной нервной системы и угнетением парасимпатического. Однако у детей степень напряжения адаптационно-компенсаторных механизмов менее выражена, чем у взрослых.
Этот феномен можно объяснить, если учесть анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы у детей раннего возраста. Преобладание тонуса симпатической нервной системы, а также особенности строения сосудов и капилляров, их количество и расположение в разных органах и системах создают лучшие условия для «централизации кровообращения». Это состояние характеризуется высоким периферическим сопротивлением. Таким образом, если для взрослых «централизация кровообращения» имеет значение компенсаторного механизма (например, при развитии шока), то для детей — это нормальное состояние сердечно-сосудистой системы, что повышает ее устойчивость к токсической травме.
Исследования транспортной функции альбумина сыворотки крови как одного из механизмов естественной детоксикации организма показали, что при отравлении психофармакологическими препаратами резервы его связывающей способности, рассчитываемые как отношение эффективной концентрации альбумина к общей концентрации альбумина, у детей были выше, чем у взрослых. Поэтому данное явление можно расценить как дополнительный защитный механизм организма ребенка от химической травмы.
Характер лечебных мероприятий при острых отравлениях у детей не имеет принципиальных отличий от комплексного метода борьбы с отравлениями у взрослых. Основное внимание должно быть направлено на возможно более быстрое и эффективное удаление токсикантов из организма с помощью эфферентных методов очищения ЖКТ и искусственной детоксикации (гастроинтестинальный лаваж, гемодиализ, гемосорбция, ОЗК).
Проведение специфической терапии с помощью антидотных средств основано на общепринятых показаниях со строгим соблюдением возрастной дозировки лекарственных препаратов.
Инфузионная терапия и другие симптоматические лечебные мероприятия у детей не имеют характерных особенностей, кроме очевидных поправок на возраст и массу тела больного. Требуется более тщательный лабораторный контроль за составом электролитов и газов крови при форсированном диурезе и длительном искусственном аппаратном дыхании.
Специализированная медицинская помощь детям с острыми отравлениями оказывается в три этапа (представлены на схеме 1).
- Первый этап проводится в отделениях реанимации и интенсивной терапии педиатрического профиля и включает в себя оценку соматического статуса, сбор анамнеза, проведение лабораторных обследований и верификации острого медикаментозного отравления, оказание специализированной медицинской помощи, включающей реанимационные мероприятия, детоксикационную и посиндромную терапию.
- После стабилизации состояния и достижения необходимого клинического эффекта от интенсивной терапии пациенты переходили на второй этап лечения в отделение токсикологии. Реабилитация нарушенных функций со стороны сердечно-сосудистой и гепатобилиарной систем, почек проводилась в других структурных подразделениях стационара (нефрологический центр, гепатобилиарный центр, педиатрическое отделение) с привлечением профильных специалистов.
- После проведенного лечения дети выписываются домой под наблюдение педиатра и при необходимости других специалистов по месту жительства.