А.М. Степанова
Рак молочной железы (РМЖ) — ведущая патология в структуре онкологической заболеваемости женского населения России. В 2019 г. заболеваемость РМЖ в России составила 489,6 на 100 000 населения. По последним данным, 62,1% пациенток состоят на диспансерном наблюдении 5 лет и более. Благодаря введению в практику программ скрининга 71,8% случаев заболевания было установлено на I–II стадии [1].
Благодаря совершенствованию хирургических тактик и разработке новых подходов к системной терапии выживаемость пациенток данной категории больных раком неуклонно растет.
Большинство пациенток с РМЖ, как проходящих терапию, так и находящихся в ремиссии, испытывают нарушение физических и когнитивных функций, которые могут быть следствием лечения и побочных эффектов от него. Эти нарушения отрицательно влияют на социальную и профессиональную деятельность, ухудшают качество жизни и могут негативно влиять на результаты терапии основного заболевания, в том числе и на выживаемость [2, 3]. И эти негативные влияния проявляются не только в период лечения, но и могут сохраняться пожизненно. К основным жалобам, которые могут сохраняться длительное время после завершения терапии, относятся вторичная лимфедема, кардиотоксичность, утомляемость, периферическая полиневропатия, когнитивные и эндокринные нарушения со своими специфическими проявлениями, а также проблемы с сексуальным и психическим здоровьем [4].
Таким образом, сочетание улучшения онкологических результатов современных методов лечения, с одной стороны, и широкого спектра функциональных расстройств, возникающих в процессе лечения или после его завершения и приводящих к ухудшению качества жизни, с другой стороны, определяют необходимость проведения полноценной реабилитации пациенток с РМЖ.
Доказано, что комплексная реабилитация уменьшает негативное влияние симптомов, связанных с лечением, и улучшает качество жизни пациенток, причем как на фоне лечения, так и после его завершения [5]. Несмотря на растущее количество фактов и рекомендаций о необходимости лучшей интеграции реабилитации в онкологическую практику, полноценное восстановительное лечение онкологическим пациентам, в том числе и пациенткам с РМЖ, до сих пор практически не проводится не только в нашей стране, но и за рубежом. И проблема эта со временем только растет, поскольку популяция выживших после рака продолжает увеличиваться.
В 2017 г. Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) выступила с инициативой «Реабилитация 2030», которая является призывом к действиям по расширению глобального доступа к высококачественной реабилитации как основной медицинской услуге для людей с неинфекционными заболеваниями [6]. Учитывая функциональные, психологические и другие нарушения, связанные как с самим злокачественным новообразованием (ЗНО), так и с его лечением, ВОЗ определила онкологию в качестве приоритетной области для этой инициативы.
Для понимания и изучения взаимосвязанных и взаимодействующих показателей здоровья и показателей, связанных со здоровьем, создания индивидуального профиля функционирования человека, разработки индивидуальной программы реабилитации ВОЗ в 2001 г. разработала Международную классификацию функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (International Classification of Functioning, Disability and Health) [7]. В отличие от Международной классификации болезней, в ходе которой оцениваются основные причины заболевания и основные механизмы повреждения, Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья учитывает изменения в состоянии здоровья пациента без учета причин, то есть по факту на момент осмотра. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья позволяет оценивать уровень функционирования и динамику изменений в результате проводимых реабилитационных мероприятий по таким доменам, как функции и структуры организма, в ходе которых оцениваются физиологические функции систем организма и анатомических частей тела, их нарушения или дефицитарность, активность и участие, то есть по тем параметрам, которые позволяют оценить выполнение задач или действий пациентом, его участие в повседневной жизни [8]. Именно Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья в настоящее время является рабочим инструментом реабилитологов, за счет нее управляется реабилитационная бригада, устанавливается реабилитационный диагноз, оценивается реабилитационный прогноз, что является в настоящее время «золотым стандартом» восстановительного лечения пациентов с любым заболеванием любой нозологии. Кроме того, Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья позволяет поставить в один ряд с медицинскими проблемами и другие проблемы, выявленные немедицинскими специалистами.
В нашей стране, следуя рекомендациям ВОЗ, в настоящее время проводится крупномасштабная работа по разработке и внедрению в клиническую практику методических рекомендаций по реабилитации онкологических пациентов на всех этапах лечения. При этом работа строится исходя из основных принципов реабилитации, таких как этапность, непрерывность, преемственность, комплексный характер, индивидуальный подход к восстановлению утраченных или нарушенных функций.
Этапность реабилитации давно вошла в практику специалистов по восстановительному лечению и в настоящее время утверждена приказом Мин-здрава России от 31 июля 2020 г. № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых».
Выделяют три основных этапа реабилитации:
- I этап — реабилитация в период специализированного лечения основного заболевания (включая хирургическое лечение/ХТ/ЛТ) в отделениях медицинских организаций по профилю основного заболевания;
- II этап — реабилитация в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации) в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания;
- III этап — реабилитация в ранний и поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры (ЛФК), рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда (учителя-дефектолога), которые оказываются как в амбулаторных условиях, так и выездными бригадами на дому.