12.1. Листовидные опухоли
Д.А. Денчик
Листовидные опухоли являются редкой и одной из наименее изученных групп новообразований молочных желез. На долю филлодных опухолей приходится от 0,3 до 1,0% всех опухолей молочной железы.
История изучения листовидных опухолей охватывает последние полтора столетия. Впервые как новая нозологическая форма листовидная опухоль была выделена в 1838 г. немецким ученым И. Мюллером с подробным описанием: «Этого рода опухоли достигают огромных размеров. Они предельно доброкачественные, появляются раньше, чем это бывает, когда дело идет о раке, и иногда даже можно видеть у молодых девушек. У них нет тенденции захватывать кожу и мышцы, сосок не западает. Они не размягчаются внутри, но увеличивают медленно свой объем, достигают значительных размеров и в конце концов изъязвляют кожу, образуя на поверхности грибовидную гноящуюся гранулему. Даже в этих случаях операция сопровождается выздоровлением. Поражение ганглиев бывает редко, и когда аденопатия существует — она воспалительного происхождения», которое не утратило своей актуальности и сегодня, поэтому до сих пор некоторые авторы называют эту опухоль его именем. И. Мюллер предложил название Cystosarcoma phyllodes которое является наиболее распространенным и по настоящее время [1].
В работах, посвященных классификации и номенклатуре листовидной опухоли, выделяют до 70 ее наименований, наиболее часто употребляются такие, как «листовидная цистосаркома», «филлодная фиброаденома», «листовидная фиброаденома».
Началом современного периода изучения листовидных опухолей молочной железы можно считать работы N. Treves, D. Sunderland. Поводом к появлению этих работ послужило отсутствие клинико-морфологических характеристик в оценке опухолевого процесса. Учитывая рецидивы после хирургического лечения и метастазирование, авторы провели гистологические исследования, при которых было выявлено, что малигнизация наиболее часто происходит в стромальном компоненте, вследствие чего опухоль приобретает возможность к метастазированию [3, 4].
Первое описательное сообщение одного случая филлодной опухоли в отечественной литературе принадлежит прозектору Одесской городской больницы доктору медицины Н.А. Строганову в 1887 г. [5].
Большинство описанных в мировой литературе случаев листовидных опухолей молочных желез обнаружено у женщин. Листовидная опухоль может встречаться и у мужчин [14]. Впервые об этом сообщили В. Lee, G. Pack (1931), которые на основании данных литературы отметили данную патологию у мужчин в 3% случаев. О трех наблюдениях сообщил М. Rossi, ряд авторов наблюдали листовидную опухоль, развившуюся на фоне гинекомастии. Описаны лишь единичные случаи развития данного новообразования у мужчин [2].
Листовидная опухоль может образоваться в любом возрасте — от периода раннего полового созревания до старости. При анализе литературы этот временной интервал колеблется от 10 до 90 лет.
Классификация листовидных опухолей, предложенная ВОЗ, на доброкачественную, пограничную и злокачественную, основана на сочетании нескольких гистологических признаков, включая стромальную клеточность, ядерную атипию, митотическую активность, избыточный рост стромы и внешний вид края опухоли [6]. Однако не существует определенных критериев или четких отсечек для отдельных гистологических параметров. Таким образом, диагностика филлодных опухолей на основе интеграции морфологии остается сложной задачей, особенно в отличие листовидной опухоли от фиброаденомы. Большинство листовидных опухолей ведут себя доброкачественным образом, при этом риск местного рецидива колеблется от 17% при доброкачественной и до 27% при злокачественной листовидной опухоли. Отдаленное метастазирование происходит в 22% злокачественных филлодных опухолей [6]. Гистологическая классификация листовидных опухолей обычно коррелирует с прогнозом, однако гистологические особенности не всегда были признаны прогностическими для клинического поведения у отдельных пациентов [7, 8]. Сообщалось, что несколько биомаркеров связаны с гистологическими степенями и показывают некоторую прогностическую ценность. Однако в настоящее время ни один из них не имеет клинической ценности в повседневной практике. Патогенез и молекулярно-биологические особенности листовидных опухолей в значительной степени неизвестны. Наиболее предпочтительной теорией патогенеза листовидных опухолей являются эпителиально-стромальные взаимодействия. Самые последние исследования секвенирования генома выявили частые соматические мутации MDM12 при фиброаденоме и филлодных опухолях, предполагая, что эти две сущности могут иметь общее происхождение [8–12, 83].
Согласно теории Д. Конгейма, листовидная опухоль может происходить из фиброаденомы, но в этом случае последняя развивается из аномальной эмбриональной ткани, включенной в молочную железу [13].
Гистогенез филлодных фиброаденом изучен достаточно полно. Наиболее вероятной является теория мезенхимального происхождения опухолей. В пользу этого указывают преобладание мезенхимального компонента над эпителиальным; зависимость эпителиальных структур от особенностей строения мезенхимального компонента; выявление полей выраженной пролиферации фибробластов; существование в некоторых листовидных опухолях элементов жировой, костной или хрящевой ткани [15, 16].
Визуально опухоль всегда хорошо отграничена от окружающей ткани (хотя истинной капсулы она не имеет), на разрезе чаще дольчатая, состоит из нескольких слитых воедино узлов, желтовато-серого цвета. Консистенция небольших узлов плотная, крупных — неоднородная. Характерными являются полиповидные разрастания, грубые и мелкие выступы, иногда почти полностью заполняющие просвет кист, ввиду чего последние приобретают вид узких щелей, а общий вид опухоли на разрезе напоминает лист [благодаря подобной макроскопической картине опухоли и получили наименование «листовидные» (phyllodes)] [17].