Глава 10. Рак молочной железы на фоне беременности: диагностика, лечение, прогноз

А.А. Пароконная

Введение. РМЖ является наиболее распространенным новообразованием у женщин во всем мире, и приблизительно у 7% пациенток болезнь диагностируется в возрасте до 40 лет [1, 2]. Злокачественные опухоли являются второй по частоте причиной смерти среди женщин репродуктивного возраста и в 0,02–0,10% сочетаются с беременностью. В большинстве ранних публикаций лидирующее место по частоте выявления на фоне беременности отдается раку шейки матки и меланоме, однако последние статистические данные позволяют говорить о значительном увеличении частоты РМЖ у беременных.

Таким образом, на сегодняшний день РМЖ занимает 2-е место по частоте после рака шейки матки среди всех ЗНО, диагностированных во время беременности [3, 4]. В различных исследованиях частота его варьирует от 1 случая на 10 000 беременностей до 1 на 3000 со средним возрастом заболевших женщин 33 года [5]. В современной литературе группа больных РМЖ, у которых заболевание возникло на фоне беременности, лактации либо в течение первого года после завершения беременности, объединена термином «Рак молочной железы, ассоциированный (связанный) с беременностью» (Pregnancy associated breast cancer).

Риск РМЖ, ассоциированного с беременностью, выше среди женщин, имеющих первую беременность после 35 лет, и этот риск остается высоким в течение 5 последующих лет [6]. С учетом увеличения числа женщин, планирующих беременность после 35 лет, нельзя исключить рост заболеваемости РМЖ у беременных и лактирующих женщин в будущем [7, 8].

В 25% заболевание встречается в возрасте до 45 лет, в активный репродуктивный период. Средний возраст беременных составляет 33–34 года. Срок беременности на момент постановки диагноза в среднем колеблется от 17 до 25 нед.

Факторы риска. Помимо общеизвестных факторов, влияющих на заболеваемость РМЖ (раннее начало менструаций, позднее менархе, нерегулярный менструальный цикл, наличие пролиферативной формы фиброзно-кистозной болезни и различных доброкачественных опухолей молочных желез, факторы риска внешней среды, питания и т.д.), на заболеваемость РМЖ, ассоциированным с беременностью, оказывают влияние наследственные факторы, возраст первых родов и факт лактации. Семейный анамнез рака является одним из наиболее известных факторов риска развития РМЖ. В 5–10% наблюдений случаи РМЖ связаны с наличием мутаций генов BRCA1/2, что объясняет семейные случаи заболевания. Рожавшие женщины, носительницы мутаций BRCA1/2, чаще (в 1,71 раза) заболевают РМЖ в возрасте до 40 лет, чем нерожавшие. Каждая беременность в этой группе ассоциируется с возрастанием риска возникновения РМЖ. Ранний возраст первых родов в этой группе не снижает риск развития рака у женщин, имеющих мутации BRCA1/2. Риск развития РМЖ, диагностированного менее чем через 2 года после родов, значительно выше у носителей мутаций генов BRCA1/2 и при наличии семейной истории рака (ОР — 3,28) [9]. В исследовании C.A. Cullinane и соавт. у носительниц мутаций генов c двумя детьми или более риск РМЖ в 1,5 раза был выше, чем у нерожавших женщин (ОР — 1,53). И этот риск увеличивается на 17% с каждыми новыми родами [10].

В ряде исследований возраст рассматривается как основной фактор риска развития РМЖ, ассоциированного с беременностью. В исследовании, в котором приняли участие 1 691 555 норвежских женщин, было показано, что женщины с ранними первыми родами, <25 лет, имели более низкий риск рака. При этом высокий риск у рожавших после 30 лет сохранялся примерно до 27 лет после родов и достигал максимума к 55–64 годам [6].

Защитная роль лактации достаточно известна [11, 12]. Метаанализ 2015 г. на примере 50 исследований показал, что лактация >12 мес снижает риск развития РМЖ на 26% по сравнению с нелактирующей группой женщин (ОР — 0,74) [13].

Диагностика. Поздняя диагностика РМЖ во время беременности является распространенным явлением. При этом 80% опухолей молочной железы, выявленных во время беременности, являются доброкачественными образованиями [14]. С момента появления первых симптомов до верификации диагноза у беременной проходит гораздо больше времени, чем в обычной ситуации. Интервал этот может достигать 13 мес, в среднем составляя 8,0–8,6 мес [15]. К моменту постановки диагноза у беременных средние размеры опухоли колеблются от 5–6 до 15 см, доля распространенных форм составляет от 72 до 85%, встречается и мультицентрическое поражение органа (рис. 10.1, 10.2).

Рис. 10.1. а — Рак на фоне беременности 30 нед (мультицентрическая форма); б — рак на фоне беременности. Ошибка в диагностике. Наблюдение и лечение «мастита» в течение 6 мес

Рис. 10.2. a — Рак молочной железы на фоне беременности, 4 мес наблюдения без лечения; б — рак молочной железы на фоне беременности, 5 мес наблюдения без лечения

Физикальное обследование и стандартные лабораторные методы у беременных зачастую не имеют важного диагностического значения. Физиологическая гипертрофия (средняя масса молочных желез, равная приблизительно 200 г, удваивается во время беременности до 400 г), изменение консистенции, отек, усиленная васкуляризация затрудняют осмотр.

Стандартное пальпаторное исследование малоэффективно, и в большинстве случаев, особенно на поздних сроках беременности, не позволяет дифференцировать опухоль. Клинический и биохимические анализы крови беременных не отличаются от таковых у здоровых беременных. Изменение биохимических показателей крови, косвенно указывающих на возможное метастазирование РМЖ в костях или печени, при беременности не характерно. Так, щелочная фосфатаза при беременности физиологически может увеличиваться от 2 до 4 раз; аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, лактатдегидрогеназа не изменяются и обычно находятся на уровне, соответствующему сроку беременности. Уровень половых гормонов и пролактина у больных РМЖ также соответствует срокам беременности.