6.1. Развитие хирургии молочной железы
А.В. Петровский
С момента первого описания операции на молочной железе более 3000 лет назад анатомические и хирургические методы в области хирургии груди претерпели огромное количество изменений. Хирургические вмешательства на молочной железе дают представление об истории медицины и, кроме того, о тесной взаимосвязи хирургических и консервативных методов лечения, которые должны проводиться для наиболее эффективного лечения пациентов.
Самые ранние сообщения о РМЖ найдены в египетском папирусе Эдвина Смита. Эти документы, вероятно, созданные между 3000 и 1500 г. до н.э., были названы в честь археолога-коллекционера, который купил и перевел документы в 1862 г. В то время как другие папирусы того времени описывают лечение болезней с помощью магии, папирус Эдвина Смита является старейшим из известных хирургических документов. В нем зафиксировано 48 случаев травматических повреждений и опухолей. Опухоли молочной железы, как правило, лечили простым прижиганием, однако в случае 45, озаглавленном «Инструкции относительно опухолей молочной железы», не рекомендовалось лечение болезни, поскольку считалось, что излечения не существует [1].
В классический греческий период Гиппократ (460 — около 370 до н.э.), один из основоположников медицины, выдвинул «гуморальную теорию медицины». Эта теория постулировала, что тело состоит из четырех жидкостей: крови, слизи, желтой желчи и черной желчи. Он считал, что здоровье поддерживается сбалансированными уровнями этих жидкостей, а сдвиг в этом равновесии проявляется болезненными состояниями. В своих работах он описал опухоль молочной железы, проявляющуюся кровянистыми выделениями из сосков, и полагал, что это связано с избытком черной желчи в организме [2].
Мысль Гиппократа доминировала в медицинской среде на протяжении трех столетий греко-римского периода (с 150 г. до н.э. по 500 г. н.э.). Римлянин Аврелий Цельс (25 г. до н.э. — около 50 г. н.э.) написал трактат De Medicina в 30 г. н.э., в котором описал фиксированную неравномерную опухоль женской груди с извитыми венами и изъязвлениями [3]. Он признал, что лечение любого заболевания после раннего развития рака имеет высокий уровень рецидивов, и рекомендовал воздержаться от хирургических процедур при распространенном РМЖ. Леонидис, хирург, выступивший против учения Гиппократа, был, пожалуй, первым хирургом-маммологом. Он выступал за чередование разреза и прижигания с полным удалением опухоли в I в. [4].
Греческий врач и философ Гален, родившийся в современной Турции в 129 г. н.э. является одним из самых влиятельных и важных ученых-медиков древности. Он провел многочисленные вскрытия животных и признал их сходство с людьми. Посещая Крит, Коринф, Кипр и Александрию, Гален смог расширить свои знания об анатомии человека и принципах хирургии. Он отличил венозную кровь от артериальной, понял, что мозг управляет телом через нервы, и даже разделил сенсорные и моторные нейроны в своих вскрытиях. Он был опытным хирургом, оказывавшим помощь гладиаторам в Римской империи. Гален внимательно изучал гуморальную теорию Гиппократа и уделял особое внимание предполагаемым канцерогенным эффектам черной желчи. Подобно Аврелию Цельсу, он описывал РМЖ как опухоль со вздутыми венами, которую сравнивал с крабом. Действительно, karkinos, этимологическая основа слова «карцинома», по-гречески означает «краб». Гален предложил удалять опухоль целиком, включая ее крабовидные выступы. Предупреждая о возможном кровотечении во время операции, Гален описал терапевтические эффекты, связанные с высвобождением черной желчи из организма [5].
Между падением Римской империи и началом Ренессанса гуморальная теория Галена пронизывала большую часть медицинской мысли. В течение этого периода лечение опухолей молочной железы оставалось относительно неизменным. Разес из Персии, один из великих арабских врачей, рекомендовал иссечение и прижигание только в том случае, если опухоль можно было удалить полностью, в противном случае избегая хирургического вмешательства, в то время как в трудах Павла Эгинского (625–690) и Лафранка Миланского (род. 1250) рекомендовалось иссечение и прижигание в любом случае. В Средние века медицинская мысль была несколько задушена по всей Европе, поскольку монахам было запрещено изучать медицину и хирургию после Реймского (1131) и Турского соборов (1163) соответственно.
В эпоху Возрождения произошел стремительный рост инноваций в инженерии, навигации и медицине. Печатный станок позволил быстро распространять информацию, а новые научные открытия исходили из университетов и учебных центров по всей Европе. Прошло почти 1500 лет после анатомических исследований Галена на животных, прежде чем был опубликован учебник по анатомии человека. Первый всеобъемлющий учебник по анатомии человека, De Humani Corporis Fabrica Libri Septem, был опубликован Андреасом Везалиусом в 1543 г. С этими новыми знаниями в онкологии молочной железы не произошло большого развития, поскольку Везалий поддерживал статус-кво и рекомендовал удаление. Он выступал против прижигания кровоточащих сосудов, вместо этого выбирая лигатуры для поддержания гемостаза.
Амбруаз Паре (1510–1590) из Парижа стал известным хирургом благодаря своему опыту лечения раненых солдат. Твердо практикующий научный метод, Паре выступал за более дифференцированный подход к хирургии груди. Поверхностные опухолевые образования можно было иссекать, в то время как более запущенные раковые опухоли сдавливали свинцовыми пластинами, чтобы уменьшить приток крови. Возможно, он был первым, кто заметил отек подмышечных «желез» при запущенном раке груди. Испанский врач Майкл Серветус (1509–1553) также учился в Париже и был первым, кто выступал за удаление подмышечных узлов, а также части грудных мышц при удалении опухолей молочной железы. Идеи Паре и Серветуса предшествовали знаменательной статье доктора Уильяма С. Холстеда более чем на 300 лет.