10.1. Структура осложнений послеродового периода
Послеродовый период у женщин с СД сопряжен со множеством осложнений, которые обусловлены как непосредственно метаболическими нарушениями, так и особенностями течения гестационного процесса у данных пациенток [1–3]. Наиболее опасными из них являются послеродовые кровотечения, гнойно-септические и тромбоэмболические осложнения. Частота их возникновения при СД значительно увеличивается. Это связано с изменениями во многих системах организма при нарушениях углеводного обмена — гемостаза, иммунной, сократительной способности миометрия [4, 5]. Именно поэтому родильницам с СД необходимы дополнительные меры профилактики подобных осложнений, а также их своевременное выявление и комплексное лечение.
Послеродовые кровотечения
Кровотечения в послеродовом периоде являются лидирующей причиной материнской смертности во всем мире [6]. Частота послеродовых кровотечений составляет примерно 5% общего числа родов [7]. В России к этому осложнению относят кровопотерю более 10% ОЦК, или свыше 500 мл во время родов через естественные родовые пути и свыше 1000 мл при кесаревом сечении. Массивной считается кровопотеря, превышающая 30% ОЦК [8]. Однако определения других национальных сообществ акушеров-гинекологов имеют свои отличительные черты. Так, согласно новой классификации Американской коллегии акушеров-гинекологов, послеродовому кровотечению соответствует кровопотеря более 1000 мл, а Королевская коллегия акушеров-гинекологов считает послеродовым кровотечением кровопотерю от 500 мл [6, 9]. Тем не менее, даже несмотря на разные подходы международных профессиональных ассоциаций, главным признаком рассматриваемого жизнеугрожающего состояния является гемодинамическая нестабильность организма женщины.
Гемостаз в месте плацентации происходит вследствие контракции и ретракции волокон миометрия и процессов тромбообразования в сосудах. При нарушении этих механизмов возможно развитие кровотечения [10]. Генез послеродового кровотечения у пациенток с СД может быть связан с любым из этих процессов. Известно, что беременность на фоне любого типа СД ассоциирована со множеством перинатальных осложнений, среди которых важную роль в повышенном риске послеродовых кровотечений играют макросомия плода, дистоция плечиков, дистресс плода и связанные с ними оперативные методы влагалищного родоразрешения, многоводие, повышенный родовой травматизм матери и высокая частота выполнения операции кесарево сечение как в плановом порядке, так и в экстренном [1, 2, 11].
Причины ранних послеродовых кровотечений у пациенток с СД соответствуют классическому правилу «четырех Т» (тонус, ткань, травма, тромбин) [8]. Крупный плод, дистоция плечиков, многоводие, часто встречающиеся у беременных с СД, способствуют перерастяжению матки и впоследствии нарушению процессов ее сокращения [4]. Атония матки является наиболее распространенной причиной кровотечений в послеродовом периоде. Рождение плода с массой тела более 4 кг повышает шанс возникновения послеродового кровотечения в 2 раза (ОШ 2,1; 95% ДИ 1,9–2,2) [12], а при сочетании макросомии плода с СД у матери вероятность клинически значимой кровопотери увеличивается в 6 раз [13]. Также для женщин с СД характерен высокий риск родового травматизма, что объясняется не только крупными размерами плода, наличием диабетической фетопатии, но и нередкой необходимостью проведения влагалищных родоразрешающих операций в связи с дистрессом плода в родах [14]. Любые оперативные вмешательства в родах повышают риск развития кровотечения как из-за возможности травм родовых путей, так и из-за нарушения сократительной способности матки [15].
При оценке факторов риска, представленных в ведущих руководствах, СД не относится к тем, которые влияют на вероятность возникновения послеродового кровотечения [6, 8, 9]. Однако в систематическом обзоре и метаанализе H. Ende и соавт. (2021) установлено, что помимо традиционных факторов, используемых в стратификации риска кровотечений, дополнительными факторами являются СД, АГ и этническая принадлежность [16]. В ряде исследований продемонстрировано, что СД значительно влияет на частоту развития кровотечений в послеродовом периоде. Так, наличие ГСД увеличивает риск развития послеродовых кровотечений почти в 5 раз (ОР 4,85; 95% ДИ 2,3–10,3), СД 2-го типа — в 6 раз [4, 17]. В недавней работе было показано, что в группах низкого риска по развитию кровотечений шанс возникновения этого осложнения в послеродовом периоде увеличивается более чем в 2 раза при наличии у матери прегестационного СД (ОШ 2,2; 95% ДИ 1,1–1,4), при развитии ГСД подобной связи выявлено не было [7].
Современные руководства выделяют следующие классификации послеродовых кровотечений [8]:
- по времени возникновения:
- раннее (первичное) послеродовое кровотечение — кровотечение, возникшее до 24 ч после рождения плода;
- позднее (вторичное) послеродовое кровотечение — кровотечение, возникшее после 24 ч и до 6 нед послеродового периода;
- по степени тяжести кровопотери:
- I — компенсированная — менее 750 мл;
- II — легкая — 750–1500 мл;
- III — умеренная — 1500–2000 мл;
- IV — тяжелая — более 2000 мл.
Профилактика послеродовых кровотечений [6, 8, 9]:
- катетеризация периферической вены катетером (диаметр ≥16G);
- профилактическое введение утеротонических препаратов (табл. 10.1);
- введение ингибитора фибринолиза: транексамовая кислота внутривенно 0,5–1,0 г (при возникновении дополнительных факторов риска развития кровотечения во время родов) [18];
- при удовлетворительном состоянии ребенка — пережатие пуповины не ранее чем через 1 мин после рождения;
- оценка и своевременная коррекция сократительной деятельности матки.