9.1. Введение
В настояние время ведение беременности у пациенток с нарушениями углеводного обмена продолжает представлять собой сложную задачу для практического врача. Использование современных методов ультразвукового мониторирования и ультразвуковых сканеров с высокой разрешающей способностью позволяет адекватно оценить функциональное состояние плода, своевременно выявить характерные нарушения его роста и развития, а также исследовать кровоток в сосудах фетоплацентарного комплекса [1, 2].
Диабетическая фетопатия и эмбриопатия — фенотип плода и новорожденного у матерей с прегестационным СД и ГСД, который также характерен для пациенток с ожирением и метаболическим синдромом. Диабетическая фетопатия — это патологическое состояние плода, возникающее с 12-й недели беременности, характеризующееся полисистемными поражениями, метаболическими нарушениями, эндокринными дисфункциями, наличием асимметричной макросомии, функциональным поражением сердечно-сосудистой системы, кардиомегалией, гипертрофической кардиомиопатией плода (ГКМП), имеющее внешние и висцеральные признаки [3–6].
Известно, что плод реагирует на избыток материнской глюкозы гиперинсулинемией — мощным фактором роста (Pedersen E., 1952) и активацией липогенеза [7]. Однако патологические влияния на плод не ограничиваются только избытком материнской глюкозы. Нарушения роста и развития плода являются следствием избыточного внутриутробного «питательного контакта», повышенного уровня аминокислот, свободных жирных кислот, триглицеридов, кетоновых тел некоторых других нутриентов. Этот феномен описан Норбертом Фрейнкелем (1980) как «питательно-опосредованный тератогенез» [7–9]. Постнатальный диагноз диабетической фетопатии в МКБ-10 Р70 — это преходящие нарушения углеводного обмена, специфичные для плода и новорожденного. Р70 включает несколько уточняющих диагнозов (подрубрик МКБ), важнейшими из которых для постановки диагноза диабетической фетопатии являются: Р70.0 — синдром новорожденного от матери с ГСД и Р70.1 — синдром новорожденного от матери, страдающей диабетом, P70.3 — ятрогенная неонатальная гипогликемия, P70.4 — другие неонатальные гипогликемии, P70.8 — другие преходящие нарушения углеводного обмена у плода и новорожденного, P70.9 — преходящее нарушение углеводного обмена у плода и новорожденного неуточненное. Клинические признаки данной патологии плода и новорожденного разнообразны: макросомия, гипогликемия, кардиомиопатия, кардиомегалия, гепатоспленомегалия, гиперплазия поджелудочной железы и коры надпочечников, гипербилирубинемия, электролитные нарушения, полицитемия и ряд других нарушений. Большинство из этих состояний развиваются антенатально и имеют значение при выборе акушерской тактики, и их своевременная диагностика важна для решения вопроса o сроках и методах родоразрешения.
Основные этапы и методы ультразвукового мониторинга состояния плода при СД у матери приведены в табл. 9.1.
Таблица 9.1. Этапы и методы оценки состояния плода при сахарном диабете у матери
| Методика | Срок
беременности | Цели |
| Трансвагинальное ультразвуковое исследование | I триместр | Установление срока беременности до 13 нед с точностью 4–7 дней, подтверждение развивающейся беременности, исключение ультразвуковых признаков угрозы прерывания беременности |
| Измерение копчико-теменного размера плода, регистрация сердечной активности плода, цервикометрия | До 12 нед | Исключение маркеров хромосомной патологии у плода и ранняя диагностика наиболее характерных грубых ВПР (скелетные аномалии, пороки центральной нервной системы, аномалии развития конечностей, пороки сердца, диафрагмальные грыжи и др.) |
Первый скрининг
Трансабдоминальное, трансвагинальное УЗИ, допплерометрия; биохимический скрининг (ассоциированный с беременностью плазменный белок А и β-ХГЧ) | 11–13 нед и 6 дней | Возможность расчета индивидуального риска развития макросомии плода и преэкламсии (https://www.fetalmedicine.org) |
| Второй скрининг | II триместр: | |
| Трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое исследование, биометрия плода, исследование анатомии плода, цервикометрия | 18–22 нед | Исключение маркеров хромосомной патологии и ВПР у плода |
| Биометрия плода, эхокардиография, допплерометрия | 22–24 нед | Оценка темпов роста плода, раннее исследование маточно-плацентарного и плодового кровотока, дополнительное исключение врожденного порока сердца плода |
| Динамическое трансабдоминальное УЗИ плода: биометрия, определение амниотического индекса, измерение толщины подкожно-жировой клетчатки, эхокардиография, плацентография, оценка состояния миокарда и изменение толщины межжелудочковой перегородки сердца. Допплерометрия артериального и венозного кровотока плода, кровотока в маточных артериях. КТГ-мониторинг 20–60 мин, нестрессовый тест, компьютерный анализ данных КТГ, оценка STV | III триместр: 28–32–36 нед | Оценка темпов роста плода, исследование маточно-плацентарного и плодового кровотока, оценка количества околоплодных вод, плацентометрия, исключение ультразвуковых признаков диабетической кардиопатии и макромсомии. Оценка двигательной активности плода, изменений частоты сердечных сокращений и вариабельности сердечного ритма плода.
При гемодинамических нарушениях, гипертензии, васкулопатии, нефропатии, задержке роста плода, недостаточном гликемическом контроле интервал между исследованиями может быть 1–14 дней в зависимости от степени тяжести данных осложнений |