Боев И.В., Садовничий К.С.
Попытки создания амбулаторных форм психиатрической помощи известны еще с конца XIX в. как в России, так и за границей. Патриархи российской психиатрии С.С. Корсаков, В.М. Бехтерев, В.М. Мержеевский принимали участие в попытках реформировать законодательство о душевнобольных, настаивали на создании «общества попечения о душевнобольных». После образования Психоневрологического института по инициативе В.М. Бехтерева было создано приинститутское попечительство о душевнобольных. В 20-е гг. прошлого века благодаря программе создания нервно-психических диспансеров амбулаторные формы психиатрической помощи, кроме Москвы и Ленинграда, распространялись в Воронеже, Уфе, Брянске, Нижнем Новгороде, Орле, Пензе, Ростове, Твери и т.д. Возникновение дневного стационара в России в 1933 г. связано с именами В.А. Гиляровского и М.А. Джагарова (1937), которые ратовали за широкое внедрение дневных стационаров в практику психиатрической помощи, отмечали, что дневной стационар разгружает больницу, освобождает большое число мест для тяжелых пациентов.
За рубежом первые дневные отделения были открыты при больницах США и Англии в конце 1930-х гг. Помимо дневных стационаров, являющихся основной формой полустационарной помощи, распространение получили ночные стационары, вечерние группы, «уик-энд-стационары» (Betts J. et al., 1981), и уже к середине прошлого века только в США насчитывалось 139 дневных стационаров, 26 вечерних служб, 23 уик-энд-стационара.
Значимым толчком, способствовавшим распространению амбулаторной помощи, явился переворот, произошедший в терапии психических больных, связанный с началом эры психофармакотерапии. Уже вскоре после введения психотропных средств стали очевидными широкие возможности, которые открывает эта группа медикаментов для проведения экстрамуральной терапии (Ayd F., 1956; Sygwald J., 1956; Тарасов Г.К., 1958; Авруцкий Г.Я., 1959; Смулевич А.Б. и др., 1960; Снежневский А.В., 1961; Красик Е.Д., 1963). Успехи психофармакологии в лечении депрессий, состояний возбуждения позволили направлять в дневные стационары таких больных, которые в прошлом требовали круглосуточного пребывания в больнице (Klerman G., 1979; Budson R.D., 1979). Существенно, что к признанию необходимости дифференциации стационарной терапии и центров дневного ухода, учреждений краткосрочного лечения и трудовой терапии пришли как зарубежные (Rennert H., Kuhne, 1968), так и отечественные исследователи (Воловик В.М., 1980; Гурович И.Я. и др., 1981; Зайцев Д.А. и др., 1982). При таком разграничении функций дневной стационар, как показали J. Wilder et al. (1966), вполне пригоден для лечения больных даже с острыми психическими нарушениями, и лишь небольшая часть больных с психомоторным возбуждением требует перевода в больницу. Следует отметить, что во многих странах на развитие внебольничной помощи в условиях дневного стационара оказали существенное влияние отечественные формы внебольничной помощи (Boag T., 1960). Распространению полустационаров за рубежом способствовало движение «деинституализации», которое, однако, привело к целому ряду негативных последствий; по этой причине попытки полной замены полустационарами госпитального лечения оказались неправомерными (Wilder J. еt al., 1966). Вместе с этим в ряде исследований (Гурович И.Я., 1981; Саркисян В.В., 1983) было установлено, что в дневной стационар могут направляться больные с различными подострыми состояниями и выраженными психопатологическими расстройствами при сохранении упорядоченного поведения и наличии положительной установки на лечение. Ориентация не на предрецидивные состояния или декомпенсации в период ремиссии, а на подострые состояния является наиболее характерной в изменениях показаний к направлению больных в эти учреждения. Получать терапию в условиях дневного стационара, по мнению F. Ficker (1981), могло бы от 60 до 75% всех больных, обычно госпитализируемых в психиатрические больницы. Основное преимущество дневных стационаров (Кабанова М.М., 1985) состоит в том, что больные во время лечения не отрываются от реальной жизни, в связи с чем снижается угроза формирования госпитализма, кроме того, в них создаются лучшие условия для комплекса лечебных воздействий, проводимых с участием врачей, всего медперсонала, и с вовлечением в процесс лечения и реабилитации семей пациентов, ближайшего окружения дома и на работе. По данным В.М. Воловика, А.П. Коцюбинского (1981), контингент пациентов дневного стационара обычно составляют больные эндогенными психозами (более 50–60%), остальную часть — больные органическими заболеваниями мозга, неврозами, психопатиями, эпилепсией и др. Катамнестические исследования, проведенные S. Acharya et al. (1982) в течение 1–5 лет на группе 115 больных, прошедших лечение в условиях дневного стационара, показали, что средняя продолжительность пребывания составила 181 день. За обследуемый период 27,8% пациентов стационировались повторно, а 20% направлены в психиатрическую больницу в связи с обострением. По общему выводу авторов, реабилитация, осуществляемая в рамках дневных стационаров, оказалась более эффективной, чем в психиатрических больницах. Получены данные, указывающие на целесообразность использования полустационарных форм помощи впервые заболевшим (И.Я. Гурович и др., 1981) на ранних этапах развития психического заболевания, а также пациентам, у которых болезнь приобретает благоприятный вариант течения, или же если больные сохраняют активное социальное функционирование (Васильев В.Ф., Пипунырова Т.В., 1984; Буркин М.М., Попова Е.С., 1984). Имеются исследования, указывающие на положительный опыт терапии острых психотических расстройств в условиях дневного стационара. Так, в работе J. Wilder et al. (1966) приводятся данные сравнительного анализа терапии острого психотического состояния в условиях дневного стационара и психиатрической больницы. Несмотря на то что часть возбужденных пациентов все-таки не удерживалась в дневном стационаре и их переводили на какое-то время в психиатрическую больницу, авторы приходят к выводу, что дневной стационар вполне пригоден для лечения больных с острыми психическими нарушениями. За последние десятилетия было не только определено место дневных стационаров в психиатрической службе в новых условиях, требующих, с одной стороны, все большей дифференцированной помощи (Воловик В.М., 1980; Гурович И.Я. и др., 1981; Зайцев Д.А. и др., 1982; Коцюбинский А.П., 1981; Саркисян В.В., 1983), а с другой — обеспечения высокого уровня взаимодействия всех ее звеньев, но и получены данные, раскрывающие экономические, терапевтические и социально-реабилитационные преимущества этих подразделений. В частности, показано влияние дневных стационаров на снижение уровня госпитализаций (Зайцев Д.А., Мазур М.А., 1982; Мазур М.А., Гольдфельд З.И., 1982; Frances N., 1979; Milen D., 1984), в том числе повторных (Чикунова Л.А., Двирская Э.А., 1978). Подчеркнуты значительные перспективы роли дневных стационаров в социально-трудовой реабилитации (Кабанов М.М., Воловик В.М. и др., 1976; Кабанов М.М., 1985). Считается, что показаниями для направления в дневной стационар могут служить любые состояния, за исключением острого возбуждения, агрессивных (гомоцидных) тенденций, суицидальных намерений, состояний помраченного сознания (Stein L., Test M., 1978; Budson R.D. R., 1978; Ficker F., 1981). Как считают R. Erickson и F. Backus, возможности для помещения больных в дневной стационар достаточно широкие, не сказать чтобы почти неограниченные. В работах отечественных авторов (Гурович И.Я. и др. 1977; Воловик В.М., Коцюбинский А.П., 1981; Семичов С.Б., 1988) были сформулированы показания для направления пациентов в дневной стационар, которыми, в частности, являются обострения психозов у больных, отличающихся упорядоченностью поведения, социально сохранными установками и положительным отношением к лечению; обострения и декомпенсация пограничных состояний; начальные проявления психических заболеваний; диагностически неясные состояния в случае, если уточнение диагноза может быть осуществлено в дневном стационаре. Определены противопоказания: значительная острота и выраженность психопатологических расстройств с растерянностью больных; быстрое развертывание обострения с тенденцией к нарастанию данной симптоматики; социально опасный характер содержания галлюцинаторно-бредовых и других психопатологических расстройств, выраженный характер асоциального поведения больных; наличие суицидального риска; сопутствующих инфекционных, а также тяжелых соматических заболеваний, требующих специальной терапии или режима.