Боев И.В., Садовничий К.С.
Одним из главных критериев в психиатрии была и остается возможность влиять при помощи терапии на течение заболевания, степень его прогредиентности, а также на формирование длительных ремиссий, предполагающих поддержание качества жизни пациента. Внимание врачей неизменно привлекают психозы с благоприятным течением в виде очерченных полиморфных по симптоматике приступов с последующим выздоровлением. В периоды обострения в их клинической картине всегда представлены аффективные расстройства в виде депрессии, мании, тревоги и страха, сочетающиеся с разнообразными бредовыми идеями, обманами восприятия, возбуждением или ступором, эпизодами нарушенного сознания. По мнению большинства исследователей (Авруцкий Г.Я., 1957; Смулевич А.Б. и др., 1960; Снежневский А.В., 1961; Красик Е.Д., 1963; Гурович И.Я. и др., 1981; Воловик В.М., Коцюбинский А.П., 1981; Саркисян В.В., 1983; Ayd F.J., 1956; Sygwald J., 1956; Klerman G., 1979; Budson, 1979; Цыганков Б.Д., Малыгин Я.В., 2008; Цыганков Б.Д., Овсянников С.А., 2012), к группе психозов с благоприятным течением относятся шизоаффективные психозы. Известно, что расматриваемая группа психопатологии не укладывается в классическую дихотомическую модель эндогенных психозов Крепелина в силу промежуточного положения между шизофренией и биполярным аффективным расстройством (МДП) и характеризуется непрогредиентным течением, что в конечном счете влияет на благоприятный терапевтический прогноз данной психопатологии. Помимо степени прогредиентности патологического процесса, на положительную результативность терапии ШАП оказывают влияние такие факторы, как особенности структуры приступов. Так, установлено, что чем «чище» шизоаффективный приступ (рекуррентной шизофрении), чем менее выражен в нем параноидный радикал, тем меньше в дальнейшем выражены дефицитарные расстройства (Тиганов А.С., 1999). О.В. Кербиков (1949) считал, что для прогнозирования течения приступа решающее значение также имеет картина доминирующего синдрома. Предиктором благоприятного ответа шизоаффективных психозов на проводимую психофармакотерапию является преобладание в клинической картине синдромов позитивных психопатологических расстройств, более чувствительных к терапии, по сравнению с негативной симптоматикой (Kielholz P., 1965; Kalinowsky L., 1968; Ropert R., 1973). В работах А.В. Снежневского (1969) указано, что чем меньше изменения личности и падение энергетического потенциала, тем позитивная симптоматика ярче, интенсивнее, динамичнее — именно эти ее качества свойственны острым шизоаффективным психозам; в связи с этим становится очевидным, что острые состояния, протекающие в рамках шизоаффективных психозов, легче поддаются терапии.
Исследование, проведенное Г.П. Пантелеевой и соавт. (1960), показало, что признаками благоприятной реакции циркулярных аффективно-бредовых психозов на лечение являются невыраженность и непостоянство аффективных расстройств в инициальном периоде; незначительная выраженность негативной симптоматики к началу лечения; полиморфный характер приступа с генерализацией расстройств, несистематизированным интерпретативным или острым чувственным бредом, аффективными проявлениями, изменчивостью и динамичностью картины. Немаловажным фактором также являются особенности личностного преморбида. Так, по данным Л.А. Станкевича (1964), синтонный преморбид — большое основание для благоприятного прогноза развития психотического состояния, нежели преморбид с шизоидными личностными чертами.
Различна также податливость психофармакотерапевтической коррекции отдельных синдромов, встречающихся в структуре шизоаффективного психоза. Так, в наибольшей степени удается добиться купирования кататоно-онейроидного синдрома (Шмилович Л.А., 1966; Родионов И.А., 1967; Авруцкий Г.Я., 1975; Скорик А.И., 1980; Вовин Р.Я. и др., 1989), остро возникшей формы аффективно-параноидного синдрома (Вовин Р.Я., 1967, 1972; Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1988; Мосолов С.Н., 1996; Цыганков Б.Д., 2014). Ремиссии, полученные в данных случаях, будут наиболее стойкими и глубокими. В наименьшей степени поддаются психофармакотерапии синдромы с хроническими формами бреда, с более выраженным аутистическим характером, «скрашенным» развитием, паранойяльные формы бреда (Вовин Р.Я., 1967; Arnold C., 1963). Таким образом, бредовая симптоматика, конгруэнтная аффективным нарушениям (экспансивного характера), более чувствительна к психофармакотерапевтической коррекции, чем гетерогенная с выраженной степенью систематизации (Родионов И.А., 1967; Суховский А.А., Шумский Н.Г., 1967; Завидовская Г.И., 1969; Taylor M., Abrams R., 1967; Brockington I., 1978; Вовин Р.Я., 1984; Вовин Р.Я. и др., 1989). Галлюцинаторно-параноидные состояния с ремиттирующим течением лучше реагируют на терапию, чем кататоно-гебефренные, для которых, как правило, свойственен неблагоприятный прогноз (Polatin Ph., 1966; Kalinowsky B., 1968, 1969; Скорик А.И., 1980; Вовин Р.Я. и др., 1989; Авруцкий Г.Я., 1988). Наличие в структуре эндогенного психоза так называемого аффективного радикала, по мнению многих исследователей, является одним из факторов, способствующих более лучшему прогнозу терапии таких состояний. Собственно аффективные расстройства в большей степени поддаются психофармакотерапии, они дают более полный выход из психотического состояния. Однако гетерогенный характер психопатологических нарушений (идеи отношения, психопатоподобные расстройства, обсессивно-фобическая симптоматика, параноидные расстройства) по отношению к аффекту дают меньше оснований ожидать хороший прогноз терапии (Завидовская Г.И., Родионов И.А., 1967; Taylor M., Abeams R., 1967; Завидовская Г.И., 1969; Волкова Р.П., 1969; Суховский А.А., Шумский Н.Г., 1969; Ерышев О.Ф., Михаленко И.Н., 1970; Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н., 1988; Мосолов С.Н., 1995). Помимо этого, тенденция к затяжному, терапевтически резистентному течению аффективных расстройств может быть связана с такими факторами, как отношение больного к внешней среде, экзогенность–эндогенность, возраст больного (Аксенова И.О. и др., 1980). R. Bielski и R. Friedel (1986) считают позитивными факторами, влияющими на терапию аффективных расстройств депрессивного полюса, состояние психомоторных расстройств, потерю в весе, позднюю и серединную бессонницу, анорексию; наличие же бредовых психопатологических расстройств относят к негативным факторам. На введение психофармакопрепаратов в первую очередь реагируют синдромы, в структуре которых преобладают тревога (Jost F., Zmorski T., 1973; Leger M. et al., 1974; Tornton W., Tornton B., 1974; Shopsin B., 1974), возбуждение, враждебность, агрессивность, то есть синдромы, близкие к протопатической сфере (по Аствацатурову М.И.) эмоциональности. Данная сфера в первую очередь реагирует на психофармакотерапию (Вовин Р.Я., 1979). Даже в острых случаях расстройства мышления и галлюцинации на первых этапах лечения менее чувствительны к терапевтическим воздействиям, чем аффективные нарушения (Shopsin et al., 1977; Perales J.A. et al., 1974).