Глава 2. Удаление зубов (В.В. Афанасьев, С.Т. Сохов, С.А. Рабинович, М.Р. Абдусаламов)

В стоматологической практике МО преимущественно используется для удаления зубов. Эффективность и безопасность МО в стоматологии зависят от способа и техники анестезии, правильного выбора местного анестетика, особенностей его фармакокинетики и фармакодинамики, вазоконстриктора, концентрации этих компонентов, общего состояния пациента, сопутствующей патологии, возраста пациента, объема, травматичности и продолжительности стоматологического вмешательства.

Аппликационная анестезия

Пропитывание тканей местным анестетиком осуществляют с поверхностных слоев кожи или слизистой оболочки полости рта. Анестетики за счет высокой концентрации быстро проникают через кожу и слизистую оболочку на глубину 2–3 мм и осуществляют блокаду рецепторов и периферических нервных волокон (рис. 2.1).

Рис. 2.1. Аппликационная анестезия на верхней челюсти

Показания для аппликационной анестезии:

• обеспечение психологического комфорта для больного и врача;
• малотравматичные вмешательства: удаление молочных или постоянных подвижных зубов, вскрытие подслизистых абсцессов, болезненные манипуляции у края десны, манипуляции на слизистой оболочке полости рта, обезболивание места введения иглы;
• гиперестезия твердых тканей зуба;
• подавление рвотного рефлекса при лечении, удалении зубов и снятии оттиска.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость.

Недостатки аппликационной анестезии: выраженное токсическое действие анестетиков из-за их высокой концентрации, свойственное им сосудорасширяющее действие. Это характерно для водорастворимых средств и в меньшей степени для плохо растворимых в воде средств (препаратов на бензокаиновой и лидокаиновой основе). В результате иногда возможны как местные, так и системные токсические эффекты.

Для поверхностной анестезии слизистых оболочек перед проведением инъекционного обезболивания удобна отечественная самоклеящаяся пленка с лидокаином и хлоргексидином Диплен ЛХ^♠.

Инъекционная анестезия

Для инъекционного метода обезболивания рекомендуют использовать инфильтрационную и проводниковую анестезии местными анестетиками группы амидов, действующими более длительно, лучше проникающими в ткани, реже вызывающими аллергические реакции, обладающими стойкостью при хранении и стерилизации. Местные анестетики позволяют блокировать проведение болевого импульса на начальном этапе его возникновения, действуя на чувствительные нервные окончания.

Проникновение местных анестетиков через мембрану нервного волокна осуществляется по закону простой диффузии. Местный анестетик тем более эффективен, чем выше концентрация анестетика-основания на наружной мембране нервного волокна: чем выше концентрация препарата и ближе значения рКа (показателя ионизации) анестетика к рН тканей, тем активнее идет его гидролиз, препарат действует быстрее и активнее.

Важная характеристика местных анестетиков — длительность действия, которая должна быть достаточной для выполнения стоматологических вмешательств, сопровождаемых болью.

Все местные анестетики, за исключением мепивакаина, расширяют сосуды, поэтому для пролонгирования анестезии к ним добавляют вазоконстриктор, чаще эпинефрин (Адреналин^♠).

Инфильтрационная анестезия

Выделяют прямое (терминальное) инфильтрационное обезболивание, когда анестетик вводят непосредственно в ткани операционного поля, и непрямое (обезболивание зубного сплетения), при этом обез­боливающий раствор из созданного депо диффундирует в глубже расположенные ткани, которые подвергаются операционной травме.

При оперативном вмешательстве на мягких тканях используют прямое инфильтрационное обезболивание, при удалении зубов и проведении костных операций на альвеолярном отростке — непрямую инфильтрационную анестезию.

На нижней челюсти компактная пластинка альвеолярной части толще и плотнее, количество отверстий в ней значительно меньше, чем на верхней. Встречаются они в области резцов и клыков. Этим обусловлена низкая эффективность инфильтрационной анестезии здесь. На верхней челюсти инфильтрационная анестезия с местным анестетиком эффективна, так как латеральная поверхность альвеолярного отростка тонкая, образована пористой костной тканью, и растворы анестетика легко проникают через нее. Эффективная блокада луночковых нервов любого зуба на верхней челюсти может быть достигнута созданием депо анестетика у верхушки зуба.

Техника инфильтрационной анестезии. Иглу вкалывают в переходную складку между обезболиваемым зубом и зубом, расположенным медиальнее, и продвигают до места, расположенного несколько выше верхушки обезболиваемого зуба, где медленно вводят 0,5 мл раствора (рис. 2.2, 2.3).

Зона обезболивания: в месте введения местного анестетика.

Рис. 2.2. Инфильтрационная анестезия на верхней челюсти

Рис. 2.3. Инфильтрационная анестезия на нижней челюсти

Осложнения. При проведении инфильтрационного обезболивания иногда наблюдается отслаивание слизистой оболочки вместе с надкостницей, что может привести к некрозу тканей. Возможна аллергическая реакция.

Методы местной анестезии на верхней челюсти

Туберальная анестезия (анестезия задних верхних луночковых нервов)

Блокада задних верхних луночковых нервов используется как проводниковое обезболивание при вмешательствах в области костной и мягких тканей верхних моляров. Именно поэтому другое распространенное название этого способа — туберальная (от лат. tuber — бугор) анестезия.

Техника анестезии. Рот полуоткрыт, инструментом отводят мягкие ткани щеки кнаружи. Иглу располагают под углом 45° к гребню альвео­лярного отростка, скосом к костной ткани. Точка вкола — в переходную складку слизистой оболочки на уровне второго моляра или между вторым и третьим моляром (рис. 2.4). Иглу продвигают вверх, назад и внутрь на глубину 2,5 см, отводя шприц кнаружи для того, чтобы игла все время располагалась как можно ближе к кости, что предотвращает повреждение артерий и вен крыловидного венозного сплетения и возникновение кровоизлияния в окружающие ткани. Вводят до 2 мл местного анестетика. При отсутствии моляров на верхней челюсти вкол иглы производят позади скулоальвеолярного гребня, что соответствует середине коронки отсутствующего второго моляра.