Глава 4. Одонтогенный синусит

Одонтогенный верхнечелюстной синусит — гайморит — воспаление слизистой оболочки пазухи. Патогенная микрофлора одонтогенных воспалительных очагов является источником инфекции при развитии заболевания. Среди одонтогенных воспалительных заболеваний одонтогенный синусит составляет в среднем 7,6–8,1%. Возникновение одонтогенного синусита связано с особенностью анатомических взаимоотношений зубов верхней челюсти с верхнечелюстной пазухой, которая является наиболее крупной из придаточных полостей носа (рис. 4.1).

Рис. 4.1. Взаимоотношение дна верхнечелюстной пазухи и зубов верхней челюсти

Анатомическое строение верхнечелюстного синуса. Верхнечелюстная пазухa, sinus maxillaris, располагается в теле верхней челюсти и является самой большой воздухоносной полостью черепа. Форму верхнечелюстной пазухи обычно сравнивают с трехгранной либо с четырехгранной пирамидой. Средний объем пазухи колеблется от 15 до 40 см³. Полное отсутствие пазухи чрезвычайно редкое явление. Верхняя стенка верхнечелюстной пазухи частично является нижней стенкой глазницы. Это самая тонкая из стенок пазухи. Передняя стенка верхнечелюстной пазухи простирается от нижнеорбитального края глазницы до альвеолярного отростка верхней челюсти. Медиальная стенка пазухи (носовая) является одновременно наружной стенкой полости носа. В передней части ее проходит носослезный канал. Кзади от выступа носослезного канала в самом высоком месте пазухи расположено выходное отверстие верхнечелюстной пазухи, ostium maxillare. Величина отверстия колеблется от 2 до 9 мм в длину и от 2 до 6 мм в ширину. При наличии добавочного отверстия, последнее расположено кзади и книзу от основного. Задняя стенка верхнечелюстной пазухи соответствует верхнечелюстному бугру и своей задней поверхностью обращена в крылонёбную ямку. Нижняя стенка, или дно верхнечелюстной пазухи, подвержено значительным вариациям (рис. 4.2).

Рис. 4.2. Схема строения верхнечелюстной пазухи на латеральном срезе

Практическое значение имеет положение дна верхнечелюстной пазухи по отношению к полости носа. До 14 лет уровень дна пазухи совпадает с уровнем полости носа только в 15% случаев, а в 85% дно пазухи расположено выше дна полости носа. У взрослых, напротив, только в 26% дно пазухи расположено выше дна полости носа, на одном уровне с ней — в 27% и ниже — в 47%. Пазуха постепенно увеличивается к периоду полового созревания, а в старческом возрасте становится еще больше вследствие рассасывания костной ткани. Особенности развития воспалительного процесса в этой области тесно связаны с анатомо-физиологическим строением верхнечелюстного синуса. Его размеры и форма отличаются большой индивидуальной и возрастной изменчивостью. Рост ее носит скачкообразный характер, что обусловлено временем прорезывания зубов на верхней челюсти (рис. 4.3).

Главным сосудом, снабжающим ткани верхнечелюстных пазух, является a. sphenopalatina — ветвь a. maxillaris. Она входит в полость носа через крылонёбное отверстие в сопровождении одноименных сосудов и нервов. Главный ствол крылонёбной артерии делится на медиальную и латеральную ветви, васкуляризирующие верхнечелюстные пазухи. Следует отметить, что существуют анастомозы между сосудами кровоснабжающими синус, глазницу и переднюю черепную ямку (рис. 4.4). Венозная сеть пазух также связана с упомянутыми выше анатомическими образованиями. Вены верхнечелюстных синусов повторяют ход одноименных артерий, а также образуют большое количество сплетений, соединяющих вены пазух с венами глазницы и лица. Вены верхнечелюстных пазух также связаны с венами крыловидного венозного сплетения, кровь из которого вливается в кавернозный синус и вены твердой мозговой оболочки.

Рис. 4.3. Схема возрастных особенностей строения верхнечелюстной пазухи на фронтальном срезе

Рис. 4.4. Кровоснабжение полости носа и верхнечелюстного синуса

Иннервация верхнечелюстных пазух осуществляется сложной системой нервных окончаний, представленных чувствительными, симпатическими и парасимпатическими нервами. Чувствительная иннервация синусов осуществляется второй ветвью тройничного нерва (n. maxillaris) и его ветвями (n. infraorbitalis, nn. alveolaris superiors, rami nasals externi). Обширная рефлексогенная зона верхнечелюстной пазухи с ее многочисленными артериальными, венозными и лимфатическими сплетениями, богатым железистым аппаратом, обеспечивается парасимпатической и симпатической иннервацией. Парасимпатическая иннервация пазух осуществляется волокнами, идущими в составе большого каменистого нерва, который отходит от лицевого нерва и вступает в крылонёбный узел. Это парасимпатический узел, обеспечивающий возбуждение холинореактивных структур верхнечелюстных пазух, проявляющееся расширением сосудов, увеличением секреции слизистых желез, увеличением проницаемости сосудистой стенки, что в результате приводит к отеку тканей. Эти признаки характерны для вазомоторно-аллергической синусопатии. Симпатическая иннервация верхнечелюстных пазух, возбуждая соответствующие адренергические структуры, обеспечивает их трофику. Она осуществляется двумя путями: 1 — по нервным сплетениям, окружающим многочисленные сосудистые разветвления основонёбной и решетчатой артерий; 2 — по ветви внутреннего сонного сплетения (plexus caroticus internus), составляющей глубокий каменистый нерв (n. petrosus profundus), который вместе с большим каменистым нервом образует нерв каменистого канала, вступающий через одноименный канал в крыловидно-нёбную ямку (рис. 4.5).

Рис. 4.5. Схема иннервации верхнечелюстного синуса: 1 — верхнечелюстной нерв; 2 — задние верхние альвеолярные ветви; 3 — средняя верхняя альвеолярная ветвь; 4 — подглазничный нерв; 5 — передние верхние альвеолярные ветви; 6 — верхнее зубное сплетение; 7 — подбородочный нерв; 8 — нижнее зубное сплетение; 9 — нижние зубные ветви; 10 — нижний альвеолярный нерв; 11 — язычный нерв; 12 — нижнечелюстной нерв; 13 — тройничный нерв; 14 — тройничный узел

Анатомически различают три типа верхнечелюстной пазухи: пневматический, склеротический и комбинированный. При пневматическом типе размеры пазухи достаточно велики, стенки тонкие, дно вдавливается в альвеолярный, скуловой и нёбные отростки с образованием бухт. Корни моляров и премоляров отделены от дна пазухи тонкой костной пластинкой, иногда имеют непосредственный контакт с выстилающей ее слизистой оболочкой. Корни зубов могут вдаваться внутрь пазухи. Объем верхнечелюстного синуса при пневматическом типе строения чаще всего 22–25 см³. Частота встречаемости пневматического типа верхнечелюстной пазухи составляет 42,8%. Пазуха склеротического типа малого объема и не внедряется в челюстные отростки. При этом типе пространство между гайморовой пазухой и лунками зубов разделено толстым слоем губчатого вещества. Средний объем пазухи склеротического типа 2,5–10 см³ и встречается в 17,9% случаев. Комбинированный или нормальный тип строения гайморовой пазухи встречается у 39,3% населения, при этом объем ее составляет 15–20 см3.