2.1. Врожденные паховые грыжи
Паховая грыжа — одно из самых частых хирургических заболеваний детского возраста. Особенно часто паховые грыжи диагностируют у детей до трех лет, с возрастом это заболевание встречается реже. У маленьких детей отмечают преобладание паховой грыжи в первый год жизни, что указывает на врожденность этого заболевания. Односторонние паховые грыжи развиваются чаще двусторонних, справа — в 2–3 раза чаще, чем слева. Паховые грыжи преимущественно возникают у мальчиков. Так, по данным Н.В. Шварца, из 827 паховых грыж только 37 были у девочек. Такое преобладание паховой грыжи у мальчиков связано с процессом опускания яичка.
Около 4 мес утробной жизни яички с обеих сторон расположены внебрюшинно на задней стенке живота, прикрыты пристеночным листком брюшины. На 6 мес утробной жизни яичко опускается через паховый канал, к рождению ребенка этот процесс иногда заканчивается. Влагалищный отросток брюшины, образующийся еще до опускания яичка, представляет собой выпячивание пристеночной брюшины в виде слепого мешка, опускающегося вниз, в мошонку, куда спускается и яичко со своего первоначального места в поясничной области. Вместе с влагалищным отростком брюшины опускаются и другие слои брюшной стенки: мышечные волокна внутренней косой мышцы образуют m. cremaster, поперечная фасция превращается в общую влагалищную оболочку.
В норме к рождению ребенка влагалищный отросток брюшины (processus vaginalis peritonei) бывает заращен на всем протяжении до собственной влагалищной оболочки яичка. Однако заращение влагалищного отростка к моменту рождения заканчивается далеко не всегда. Брюшинный отросток остается на одной, а иногда и на обеих сторонах полностью или частично открытым.
Незаросший влагалищный отросток брюшины — фактор, предрасполагающий к образованию паховой грыжи. В отдельных случаях, несмотря на открытый отросток, грыжа может не сформироваться, так как внутреннее отверстие пахового канала спереди хорошо защищено мышцами. Доказательством врожденного происхождения таких грыж считают описанные в литературе случаи ущемления их у новорожденных детей, причем в момент операции содержимое грыжи находилось в мешке отдельно от яичка. Существует два вида врожденных грыж — тестикулярные (яичковые) и фуникулярные (канатиковые). Яичковые грыжи составляют 10% случаев, канатиковые — 90% (С.Я. Долецкий).
Под приобретенной грыжей понимают постепенно развивающуюся грыжу, грыжевой мешок которой образуется из появившегося выпячивания париетальной брюшины вследствие действия внутрибрюшного давления.
По анатомическому признаку паховые грыжи делятся на косые (наружные) и прямые (внутренние). Косые грыжи спускаются по паховому каналу и вступают в него через внутреннее паховое отверстие снаружи от plica epigastrica. Прямые грыжи выходят из брюшной полости через среднюю паховую ямку медиально от plicae epigastriсае, прямо через наружное паховое кольцо, минуя паховый канал. У детей бывают почти исключительно косые грыжи, прямые считают редким исключением.
Клиническая картина паховой грыжи обычно типична. Через несколько дней после рождения или в первые 2 мес жизни у ребенка в паху появляется выпячивание, увеличивающееся при крике, а в спокойном состоянии исчезающее. Это выпячивание безболезненно. Иногда оно наблюдается у недоношенных детей или после перенесенного заболевания, вызвавшего значительное похудание и истощение ребенка.
При осмотре ребенка в паховой области (чаще с одной стороны) обнаруживают выпячивание различной величины. Если грыжа выходит только в паху, она имеет округлую форму, особенно хорошо видна в положении ребенка стоя, а в положении лежа вправляется самопроизвольно.
При больших грыжах выпячивание спускается в мошонку, растягивает ее, зачастую достигает больших размеров. Большие грыжи тоже вправляются довольно легко при спокойном состоянии ребенка. Исследование пальцем определяет ширину наружного отверстия пахового канала.
Диагностика паховой грыжи не представляет затруднений. Наличие опухоли, вправляемой в брюшную полость большей частью с характерным кишечным урчанием, подтверждает диагноз. У старших детей для обнаружения грыжи, если она выходит непостоянно, применяют те же приемы, что и у взрослых: натуживание, покашливание, усиленные движения.
Иногда поводом для сомнений при распознавании может быть сообщающаяся водянка оболочек яичка (hydrocele communicans). При этой форме водянки оболочек яичка и семенного канатика сохраняется узкое сообщение между полостью оболочки яичка и брюшной полостью. Через это узкое отверстие скопившаяся жидкость в положении больного лежа может перемещаться в брюшную полость, а опухоль при этом исчезает. Этот симптом исчезновения опухоли придает ей сходство с грыжей. При исследовании опухоли, пока она не опорожнилась, обнаруживают характерное для водянки просвечивание; кроме того, при расспросе и осмотре удается установить, что опорожнение опухоли происходит не сразу, медленно, а иногда только после длительного лежания.
Чаще всего грыжевой мешок содержит тонкую кишку. Сальник выпадает гораздо реже, поскольку он у маленьких детей короток. Кроме того, содержимым грыжи может быть толстая кишка, особенно слепая, купол которой вместе с червеобразным отростком низко спускается в мошонку. В этих случаях слепая кишка имеет длинную брыжейку. На операции обнаруживают, что при таком спускании слепой кишки грыжевой мешок не имеет задней стенки, так как ее составляет слепая кишка. Эта форма паховой грыжи получила название скользящей.
Отсутствие части стенки грыжевого мешка не позволяет произвести обычную перевязку шейки мешка, требует осторожного зашивания кисетным швом. Единственно радикальный метод лечения — оперативное вмешательство. Операция избавляет больного от грыжи, создает условия, необходимые для дальнейшего правильного развития ребенка, и при правильной технике несет минимальный риск.