Глава 4. Краткий анализ применяемых методов лечения патологии шейки матки

В настоящее время для выполнения хирургических вмешательств на шейке матки применяются электрохирургические, лазерные, радиоволновые и криогенные технологии.

К использованию каждого из этих методов имеются свои показания и противопоказания [16]. В зависимости от воздействия на подлежащие ткани, применяемые методы разделяют:

• на аблативные или методы деструкции (разрушают патологически измененную ткань во время операции);
• эксцизионные (удаляют измененные ткани во время хирургического вмешательства, которые затем отправляют на гистологическое исследование).

К аблативным методам воздействия относят: диатермокоагуляцию, лазерную вапоризацию и криодеструкцию. По поводу лазерной технологии в литературе имеются сообщения о возможности выполнения эксцизионной методики, однако в Национальном руководстве по гинекологии (2007) подчеркнуто, что «использование СО2-лазера для эксцизионного лечения патологии шейки матки — технически сложная и экономически неоправданная процедура, по сравнению с электроэксцизией» [16, 108]. Радиоволновая технология может применяться как аблативная, так и как эксцизионная методика [26].

Недостаточное понимание физических основ работы аппаратов и в связи с этим настороженность практикующих врачей сдерживают их широкое внедрение в клиническую практику. С другой стороны, врачи нередко имеют только один из этих аппаратов для лечения заболеваний шейки матки, который они и используют в практической работе.

За последние 30–35 лет в клинической практике широкое распространение получила лазерная технология. Основой данной технологии являются источники когерентного света — лазеры, которые обеспечивают генерацию электромагнитного излучения оптического диапазона спектра. Слово «лазер» — это аббревиатура, составленная из начальных букв во фразе «Light Amplification by Stimulated Emisson of Radiation», что в переводе с английского означает «усиление света с помощью вынужденного излучения». Основным действующим фактором лазера является направленный световой поток. «Вынужденность» излучения состоит в том, что оно образуется после стимуляции атомов рабочего вещества внешним электромагнитным полем с последующим усилением этого излучения за счет многократного отражения от границ резонатора.

Существенным отличием этого вида излучения от обычного света является принцип генерации и усиления потока электромагнитной энергии, характеризующийся излучением с малой расходимостью луча, обладающим монохроматичностью, когерентностью и поляризованностью, возможностью концентрации больших плотностей световой энергии на малых площадях облучаемой поверхности и точностью контроля дозировки [22, 55, 65, 87].

Спектр электромагнитных колебаний представлен на рис. 4.1.

Рис. 4.1. Спектр электромагнитных колебаний

В 1964 г. советские физики А.М. Прохоров, Н.Г. Басов и американский физик Ч. Таунс были удостоены Нобелевской премии за создание лазера.

В клинической медицине основными классифицирующими признаками лазеров являются мощность и длина волны излучения. В зависимости от физико-технических параметров медицинские лазеры разделяют на два класса:

1) высокоэнергетические (хирургические, повреждающие ткани);

2) низкоинтенсивные (терапевтические) лазеры.

Основные типы лазеров, используемые в медицине, представлены на рис. 4.2.

Рис. 4.2. Основные типы лазеров на шкале длин волн генерируемого излучения

Началом применения лазеров в хирургии считается 1964 г., когда был создан первый углекислотный (СО2) газовый лазер, названный «лазерным скальпелем».

Впервые высокоэнергетический лазер в гинекологии применил J. Kaplan в 1973 г. для лечения эрозии шейки матки. Лазерный луч позволяет избирательно воздействовать на биоткани [37, 43, 55]. По мнению Y. Kaplan (1986), при лазерных разрезах на краях раны образуется пленка, которая предохраняет рану от проникновения инфекции, всасывания токсинов, способствует быстрому появлению грануляций и ускоряет заживление. Процессы регенерации после рассечения тканей углекислотным лазером начинаются довольно рано [55, 75]. Так, уже через час после лазерного воздействия появляется лейкоцитарная инфильтрация, которая возрастает к 24–48 ч. Эпителизация достигает наибольшей активности на 6–9-е сутки и обычно завершается через 7–13 суток.

Лазерная хирургия шейки матки — воздействие на ткань шейки матки высокоэнергетическим лазерным лучом, позволяющее произвести удаление ткани путем ее вапоризации (испарения). Синонимами данного воздействия являются другие термины, которые нередко используются в литературе: лазерная деструкция, вапоризация, аблация [16].

В гинекологии применяются следующие виды хирургических лазеров: углекислотный лазер (СО2-лазер), лазер на алюмоиттриевом гранате с гольмием (Но-YаG-лазер) и с неодимом (Nd-YаG-лазер), эрбиевый, аргоновый, эксимерный и др. [26, 37]. Лазеры используются как с фокусировкой луча, так и без нее. В первом случае проводится рассечение тканей (лазерный скальпель), а во втором — деструкция (коагуляция) тканей.

Хирургические лазеры, адаптированные для гинекологической практики, нередко соединены с кольпоскопом и снабжены микроманипулятором. Поэтому вся операция лазерной вапоризации или коагуляции производится под визуальным контролем.

По данным М.И. Ковалева [43], можно выделить следующие характерные особенности процесса лечения и заживления ран при использовании лазерных методов в хирургии.

• Испарение и коагуляция биотканей происходят под контролем зрения врача.
• Метод позволяет контролировать глубину испарения и объем удаляемой ткани, так как их удаление происходит послойно с толщиной ткани, удаляемой за один «проход» лазерного луча, составляющей 50–150 мкм. Увеличение глубины испарения достигается за счет многократного послойного удаления пластов подлежащих тканей.
• При контакте лазерного луча с биотканью энергия лазерного излучения быстро поглощается в наружных поверхностных слоях клеток, что и приводит к их коагуляции или испарению.
• Тонкая плотная пленка коагулированной ткани на поверхности струпа обладает хорошими барьерными и защитными качествами, что снижает риск возникновения послеоперационных осложнений.