Рак желудка. Несмотря на устойчивую тенденцию к снижению заболеваемости, рак желудка является одной из самых распространенных форм злокачественных опухолей человека. Ежегодно в мире раком желудка заболевают более 1 млн человек. Заболеваемость раком желудка неоднородна и значительно различается в разных странах и регионах мира, что говорит о влиянии климатогеографических, бытовых, пищевых и других факторов на его возникновение. Максимальный уровень заболеваемости раком желудка в мире отмечен у мужчин Японии (114,7 на 100 тыс. населения), а минимальный — у белых женщин США (3,1 на 100 тыс.). Высокая заболеваемость раком желудка отмечена в Китае, Белоруссии, России, Эстонии, Латвии, Новой Зеландии (маори) (Каприн А.Д. и соавт. 2019).
Наибольшее количество больных раком желудка составляют лица в возрасте от 50 до 60 лет, на возраст от 40 до 50 лет приходится до 25% всего числа заболевших, мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины.
Рак желудка подразделяют на две основные категории — ранний (early carcinoma) и распространенный (advanced carcinoma). На практике для морфологической характеристики распространенного рака желудка применяется классификация, предложенная в 1926 г. R. Borman. В этой классификации были определены критерии четырех анатомических типов рака.
Гистологическое строение рака желудка отличается большим многообразием, что отразилось в создании многочисленных классификаций. Для унификации гистологических заключений рака желудка предложена международная классификация Всемирной организацией здравоохранения (1977). Согласно этой классификации выделены: аденокарцинома — папиллярная, тубулярная, слизистая или муцинозная (коллоидный рак), перстневидноклеточная; недифференцированный рак; железистоплоскоклеточный рак; плоскоклеточный и неклассифицируемый рак.
Рак желудка метастазирует лимфогенно, гематогенно, имплантационно или контактно по брюшине. Но могут встречаться различные комбинации всех трех путей метастазирования. Рак желудка преимущественно метастазирует лимфогенным путем.
Чаще отмечается следующая последовательность метастазирования: вначале поражаются регионарные лимфатические барьеры (лимфатические узлы, расположенные в связках желудка), затем лимфатические узлы, сопровождающие крупные артерии, питающие желудок, и в дальнейшем забрюшинные лимфоузлы и органы брюшной полости.
Различают четыре бассейна лимфогенного пути метастазирования (по А.В. Мель-никову, 1960).
- Первый бассейн: отток лимфы происходит из большой кривизны пилорического отдела, а также прилегающих передней и задней стенок. Коллекторы лимфооттока: а) желудочно-ободочная связка; б) ретропилорические узлы; в) брыжейка начальной части тонкой кишки; г) забрюшинные лимфатические узлы (парааортальные).
- Второй бассейн — лимфоток из малой кривизны пилорического отдела и прилегающей передней и задней стенок. Коллекторы: а) по малой кривизне; б) по ходу правой желудочной артерии; в) ворота печени; г) внутри печени.
- Третий бассейн — отток лимфы из тела желудка, кардиального отдела малой кривизны, медиальной части свода желудка. Коллекторы: а) малый сальник; б) желудочно-поджелудочная связка; в) забрюшинные надпанкреатические и парааортальные лимфоузлы; г) средостение — параэзофагеальные узлы выше диафрагмы.
- Четвертый бассейн — отток лимфы из вертикального отдела большой кривизны, прилегающих передней и задней стенок, значительной части свода желудка. Коллекторы: а) желудочно-ободочная связка; б) желудочно-селезеночная связка; в) ворота селезенки; г) селезенка.
Раку желудка свойственно распространяться по желудочной стенке вверх по току лимфы в сторону малой кривизны желудка и желудочно-поджелудочной связки, где расположен главный коллектор лимфооттока желудка. Однако сложившиеся представления о последовательности, этапности лимфооттока и метастазирования не всегда оправдываются. Примерно в 25% случаев отмечаются нарушения этапности лимфогенного метастазирования. Все это оправдывает применение операций расширенных лимфаденэктомий, особенно при поражении раком тела желудка, кардиальной части и тотальном поражении органа.
Японским обществом по изучению рака желудка (1981) была разработана классификация групп лимфатических узлов, наиболее часто поражающихся метастазами при раке желудка. В ней описано 20 конкретных регионарных лимфоузлов, в которых последовательно происходит метастазирование. Частота поражения различных групп регионарных лимфатических узлов зависит от локализации первичной опухоли и происходит этапно от N1 до N3.
- N1 — лимфоузлы (л/у) 1-го порядка: правые паракардиальные л/у, левые паракардиальные л/у, л/у малой кривизны желудка, л/у большой кривизны желудка: 4s (левая группа) — л/у вдоль левой желудочно-сальниковой артерии и коротких артерий желудка, 4d (правая группа) — л/у вдоль правой желудочно-сальниковой артерии, надпривратниковые л/у, подпривратниковые л/у.
- N2 — лимфоузлы 2-го порядка: л/у вдоль левой желудочной артерии, л/у вдоль общей печеночной артерии, л/у вокруг чревного ствола, л/у ворот селезенки, л/у вдоль селезеночной артерии.
- N3 — лимфоузлы 3-го порядка: л/у печеночно-двенадцатиперстной связки, ретропанкреатические л/у, л/у корня брыжейки, л/у вокруг средней ободочной артерии, парааортальные л/у, нижние параэзофагеальные л/у, диафрагмальные л/у.
В связи с указанной группировкой при раке желудка было определено понятие трех степеней радикальности лимфаденэктомии. Вовлечение лимфатических коллекторов N1–N2 рассматривается как регионарное метастазирование, поражение лимфоузлов коллектора N3 считается отдаленным метастазированием. У пациентов с вовлеченностью от 1 до 6 лимфоузлов 5-летняя выживаемость составила 45,5%, от 7 до 15 — 29,7%, у пациентов с метастазами более чем в 15 лимфоузлов — 10,4% (Rodger J.D. et al., 1998).
Некоторые отдаленные метастазы при раке желудка, получившие авторские названия, возникают лимфогенным путем как по обычному току лимфы, так и в ретроградном направлении. Примером имплантационных метастазов служат метастазы или опухоли Крукенберга в яичники. Типичным для рака желудка является поражение лимфоузлов левой надключичной области (метастаз Вирхова) по току лимфы через грудной лимфатический проток. При ретроградном токе лимфы, возникающем в случае метастатической блокады ортоградных отводящих лимфатических путей круглой связки печени, возникают метастазы в пупок — метастаз сестры Джозеф. В далеко зашедшей стадии заболевания могут быть метастазы рака желудка в параректальную клетчатку дна таза (метастаз Шнитцлера).