Думова Н.Б.
ЖКК (код по МКБ-10 — К92.2) — потеря крови из различных отделов ЖКТ. Кровотечения из ЖКТ — одно из наиболее грозных осложнений при самых различных заболеваниях. Они могут быть обусловлены как непосредственно патологией ЖКТ, так и являться клиническим проявлением других заболеваний, что требует дифференциальной диагностики. Причиной ЖКК могут быть более 100 различных нозологических форм. Наибольшую сложность для дифференциальной диагностики представляют скрытые кровотечения, которые могут проявляться только гематологическими изменениями.
Эпидемиология
Данные о частоте ЖКК имеются лишь в отношении острых кровотечений, потребовавших экстренной хирургической помощи и наблюдавшихся у взрослых пациентов. Эпидемиологических данных в отношении ЖКК у детей в доступной нам литературе найти не удалось.
Классификация
Единой клинической классификации ЖКК не существует. Принято выделять язвенные, неязвенные кровотечения и кровотечения неясной этиологии, острые и хронические кровотечения, однократные и рецидивирующие, явные и скрытые кровотечения, а также кровотечения из верхнего (источник расположен выше фатерова сосочка), среднего (источник расположен между фатеровым сосочком и терминальным отделом подвздошной кишки) и нижнего (источник — в толстой кишке) отделов ЖКТ. Общепринятой является эндоскопическая классификация ЖКК по Forrest (табл. 14.1).
Таблица 14.1. Эндоскопическая классификация желудочно-кишечных кровотечений (по Forrest, 1974)
| Активность кровотечения | Эндоскопические признаки |
| Тип Forrest I | Активное кровотечение |
| Forrest Ia | Пульсирующей струей |
| Forrest Ib | Потоком |
| Тип Forrest II | Признаки недавнего кровотечения |
| Forrest IIа | Видимый (некровоточащий) сосуд |
| Forrest IIв | Фиксированный тромб-сгусток |
| Forrest IIc | Плоское черное пятно (черное дно язвы) |
| Тип Forrest III | Язва с чистым (белым) дном |
Этиология
Этиологическими факторами ЖКК могут быть как заболевания ЖКТ, так и патология других органов и систем. Преобладают кровотечения из верхних отделов ЖКТ (около 85% всех ЖКК). Среди причин ЖКК из верхних отделов ЖКТ первое место по частоте занимают гастродуоденальные язвы (острые и хронические язвы желудка, пилорического отдела и двенадцатиперстной кишки) — >80% всех ЖКК, а также острые эрозии слизистой оболочки гастродуоденальной зоны (в том числе эрозивно-геморрагический гастрит) — 13–15%, эрозии Камерона при больших грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. У взрослых третья по частоте причина — злокачественные новообразования (около 15%). Массивные острые ЖКК могут возникать из варикозно расширенных вен пищевода при синдроме портальной гипертензии (около 5%), а также при синдроме Мэллори–Вейсс (до 6% у взрослых). У детей 12% ЖКК обусловлены полипами. К редким причинам кровотечения из верхних отделов ЖКТ относят разрыв аневризмы аорты в просвет двенадцатиперстной кишки, БК, туберкулез и сифилис желудка, инородное тело желудка, гипертрофический полиаденоматозный гастрит (болезнь Менетрие), опухоли ПЖ (вирсунгоррагию), желчевыводящих путей (гемобилию), разрыв сосудистых образований печени.
Кровотечения из нижних отделов ЖКТ (источник — дистальнее связки Трейтца) наблюдаются примерно в 20% случаев ЖКК у детей. Причинами кровотечения из нижних отделов ЖКТ могут быть полипы и другие опухоли кишечника (около 1%), хронические ВЗК (ЯК и БК), псевдомембранозный колит, дивертикулы разных отделов кишечника, в том числе дивертикул Меккеля и другие врожденные аномалии кишечника (например, дупликатуры кишечника, нарушение ротации и фиксации), инвагинация кишечника, сосудистая патология (гемангиомы, ангиодисплазия), инфекционные заболевания (дизентерия, амебиаз, балантидиаз, сальмонеллез, туберкулез и др.), инородные тела и травмы кишечника, острые ишемические поражения кишечника (тромбоз или эмболия ветвей мезентериальных артерий, васкулит), некоторые гельминтозы (анизакидоз, трихоцефалез), радиационный колит у больных, проходивших курсы лучевой терапии. Острые кровотечения из толстой кишки составляют 2–3% ЖКК. Причинами кровотечений из прямой кишки и анального канала могут быть полипы, ЯК и БК толстой кишки, анальная трещина, травмы прямой кишки, выпадение прямой кишки, геморрой, колоректальный рак (последние два в основном у взрослых). ЖКК могут быть одним из клинических проявлений системной патологии, в том числе наблюдаются при острых и хронических интоксикациях, гастроинтестинальной аллергии (особенно у детей раннего возраста при сенсибилизации к белкам коровьего молока), системных заболеваниях соединительной ткани и сосудов, синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания, системных заболеваниях крови, патологии системы гемостаза (чаще при болезни Виллебранда), приеме некоторых лекарственных препаратов (НПВС, глюкокортикоидов и др.), синдроме портальной гипертензии, гипертонической болезни и атеросклерозе (чаще у взрослых), некоторых пороках сердца (например, ангиэктазиях у больных с аортальным стенозом — синдроме Хейда). Из редких, плохо диагностируемых причин скрытых ЖКК отмечают: ангиэктазии разных отделов ЖКТ (особенно в тонкой кишке), БК тонкой кишки, синдром Дьелафуа (артериальное кровотечение, обусловленное разрывом аневризмы небольшой артерии подслизистого слоя стенки желудка), гемобилию, аортокишечный свищ, наследственную геморрагическую телеангиэктазию (болезнь Ослера–Вебера–Рандю), голубой пузырчатый невус (множественные кавернозные гемангиомы кожи и ЖКТ), амилоидоз и сифилис кишечника. Иногда кишечные кровотечения наблюдаются у спортсменов во время бега на марафонские дистанции. Примерно у 5% больных с ЖКК источник кровотечения обнаружить не удается, у 75% из этих больных источник кровотечения находится в тонкой кишке (Комитет по клинической практике и экономике Института AGA, 2007).