Дополнительные иллюстрации

Рис. 3.1. Классификация:

а — ВОЗ 2019 г., которая подразделяет ГЭП НЭО на основании морфологической картины (высоко- и низкодифференцированные опухоли) и цитопролиферативной активности опухоли, выраженной в виде степени агрессии (G). Степень агрессии основана на пролиферативном индексе опухоли (число митозов на 10 РПЗ с минимальным увеличением в 40 раз) или на индексе Ki-67 (иммуногистохимический параметр, полученный путем измерения процента положительных по антителу MIB-1 клеток к 2000 клеток, оцененных в области наибольшего ядерного мечения). На основании оценки числа митозов и ин­декса пролиферации Ki-67 определяют следующие степени агрессии ГЭП НЭО: НЭО G1, НЭО G2, НЭО G3 и НЭК. Границей между НЭО степени G1 и G2 является число митозов, равное 2/10 РПЗ, и индекс Ki-67 <3%. Для НЭО G3 характерны высокая дифференцировка опухоли с индексом Ki-67 >20% — это НЭО с высокой пролиферативной активностью, но с морфологической картиной, характерной для НЭО. И наконец, к НЭК относятся опухоли с числом митозов >20/10 РПЗ, индексом Ki-67 >20% и низкой дифференцировкой. Вышеупомянутые принципы были впервые применены в классификации ВОЗ 2010 г. и впоследствии доработаны в классификации ВОЗ 2017 г., описывающей только НЭО поджелудочной железы. В итоге данная концепция была модифицирована и применена в отношении всех ГЭП НЭО в классификации ВОЗ 2019 г.;

б — ВОЗ 2015 г., согласно которой НЭО легкого подразделяются на четыре типа: типичный карциноид, атипичный карциноид, ККНЭК и МККЛ. Типичный и атипичный карциноиды относятся к высокодифференцированным опухолям, в то время как ККНЭК и МККЛ — к низкодифференцированным. Для классификации данных опухолей использовались такие параметры, как число митозов и наличие/отсутствие участков некроза. В отличие от атипичного карциноида, для типичного карциноида были характерны число митозов <2/10 РПЗ и отсутствие некрозов. Низкодифференцированные варианты имели число митозов >10/10 РПЗ и фокальный/диффузный некроз опухоли. Определение крупноклеточного или мелкоклеточного вариантов карциномы легкого основывается на таких цитологических характеристиках, как размер и строение клеток и морфология ядер.

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения; ГЭП НЭО — гастроэнтеропанкреатическая нейроэндокринная опухоль; ККНЭК — крупноклеточная нейроэндокринная карци­нома; МККЛ — мелкоклеточная карцинома легкого; НЭК — нейроэндокринная карцинома; НЭО — нейроэндокринная опухоль; РПЗ — репрезентативное поле зрения

Рис. 3.2. Верификация нейроэндокринного фенотипа требует использования иммуно­гис­то­химических маркеров, способных распознать нейроэндокринную природу опухоли, — хромогранина А и синаптофизина: а — нейроэндокринные опухоли отличаются поло­жительной окраской и хромогранином А, и синаптофизином; б — нейроэндокринные карциномы синаптофизин-положительны и почти не реагируют с хромогранином А

Рис. 3.3. Критерии диагностики НЭО легкого. Термины, используемые ранее, не рекомендованы в настоящее время, в частности «карцинома» и «злокачественный карциноид» для описания типичного и атипичного карциноидов, так как они могут привести к ошибкам в терапии и классифицировании опухолей. На основании общности морфологических и иммунофенотипических характеристик типичного (а) и атипичного (б) карциноидов их выделяют в группу высокодифференцированных НЭО, а ККНЭК (в) и мелкоклеточную карци­но­му (г) — в группу низкодифференцированных карцином. ИГХ — иммуногистохимический; ККНЭК — крупноклеточная нейроэндокринная карцинома; НЭО — нейроэндокринная опухоль; РПЗ — репрезентативные поля зрения

Рис. 3.4. Иммуногистохимические критерии диагностики НЭО легкого. Хромогранин А и синаптофизин являются наиболее информативными ИГХ-маркерами НЭО легкого. Для типичного карциноида характерна низкая пролиферативная активность при окраске Ki-67 в сравнении с атипичным карциноидом, для которого индекс Ki-67 обычно находится в пределах 5–20%. ККНЭК и мелкоклеточная карцинома обладают высокой пролиферативной активностью (индекс Ki-67 >20%) и слабо окрашиваются хромогранином А. HE — окраска гематоксилином и эозином; ИГХ — иммуногистохимический; ККНЭК — крупноклеточная нейроэндокринная карцинома; НЭО — нейроэндокринная опухоль; Syn — синаптофизин; CgA — хромогранин А

Рис. 5.1. Основные проявления карциноидного синдрома и частота их возникновения

Рис. 6.1. Мужчина 50 лет обратился в больницу по поводу легочной эмболии. Рентгено­логи­ческое исследование органов грудной клетки (а) выявило объемное образование в нижней доле левого легкого. Последующая КТ грудной клетки подтвердила очаг опухоли (б) с высоким накоплением контраста (в). Интенсивное контрастное усиление очага при КТ в сочетании с клинической картиной вызвало подозрение на нейроэндокринную опухоль. ПЭТ/КТ с ⁶⁸Ga-DOTA-TOC (г–е) показала интенсивное поглощение трейсера новообразованием. Гистологическое исследование подтвердило диагноз типичного карциноида, Ki-67 = 8%: а — рентгенография грудной клетки; б — нативная КТ; в — КТ после введения контраста; г — ПЭТ/КТ с ⁶⁸Ga-DOTA-TOC, проекция максимальной интенсивности; д — ПЭТ/КТ с ⁶⁸Ga-DOTA-TOC, фронтальная плоскость; е — ПЭТ/КТ с ⁶⁸Ga-DOTA-TOC, аксиальная плоскость. КТ — компьютерная томография; ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография