4.1. Ингаляционная терапия
Ингаляционная терапия — лечебное воздействие на респираторный тракт путем вдыхания лекарственных веществ в виде аэрозолей.
Аэрозоль — двухфазная система, состоящая из газовой (воздушной) дисперсионной среды и взвешенных в ней жидких или твердых частиц. В виде аэрозолей в физиотерапии могут использоваться растворы лекарственных веществ, минеральные воды, фитопрепараты, масла, иногда порошкообразные лекарства. Измельчение лекарственных веществ приводит к появлению у них новых свойств, повышающих их фармакологическую активность. К ним относится увеличение общего объема лекарственной взвеси и поверхности контакта лекарственного вещества, быстрая всасываемость и поступление к тканям, абсолютная безболезненность введения лекарств, исключение их разрушения в желудочно-кишечном тракте, уменьшение частоты и выраженности побочных эффектов лекарственных препаратов.
В механизме действия аэрозоля наибольшее значение имеют два фактора: фармакотерапевтические свойства лекарственного вещества и температура ингаляции. Действие на организм преимущественно определяется применяемым лекарственным веществом, выбор которого определяется характером патологического процесса и целью воздействия. При этом происходит как местное действие аэрозоля на слизистую оболочку дыхательных путей, так и общее, связанное с поступлением препарата в кровь. Большое значение имеет температура аэрозоля. Горячие растворы (выше 40 °С) подавляют функцию мерцательного эпителия, тогда как холодные (25–28 °С и ниже) вызывают охлаждение слизистой оболочки дыхательных путей, что может вызвать приступ удушья у больных бронхиальной астмой. Оптимальная температура аэрозолей чаще всего равна 37–38 °С, а концентрация лекарства в аэрозолях не превышает 4%.
Лечебное применение. Показания: острые, подострые и хронические воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, бронхов и легких, профессиональные заболевания органов дыхания (для лечения и профилактики), туберкулез верхних дыхательных путей и легких, бронхиальная астма, острые и хронические заболевания среднего уха и околоносовых пазух, грипп и другие острые респираторные вирусные инфекции, острые и хронические заболевания полости рта, заболевания кожи, ожоги, трофические язвы.
Противопоказания. Спонтанный пневмоторакс, гигантские каверны в легких, распространенная и буллезная форма эмфиземы, бронхиальная астма с частыми приступами, легочно-сердечная недостаточность III степени, легочное кровотечение, артериальная гипертензия III степени, выраженный атеросклероз коронарных и мозговых сосудов, вестибулярные расстройства, эпилепсия, индивидуальная непереносимость ингалируемого лекарственного вещества.
Виды используемых аэрозолей. Используют аэрозоли различной степени дисперсности частиц: высокодисперсные (0,5–5 мкм), среднедисперсные — спреи (5–25 мкм), низкодисперсные (25–100 мкм), мелкокапельные (100–250 мкм) и крупнокапельные (250–400 мкм) аэрозоли. Линейные размеры частиц лекарственного вещества влияют на физические свойства аэрозолей — устойчивость и глубину проникновения в различные отделы бронхолегочного дерева. С увеличением размеров аэрозольных частиц суммарная масса переносимого ими лекарственного вещества будет нелинейно и быстро нарастать за счет более крупных частиц. Таким образом, регулируя размеры частиц аэрозоля и режимы дыхания, можно добиться осаждения аэрозолей в определенных отделах респираторного тракта.
Наибольшей стабильностью состояния отличаются высоко- и среднедисперсные аэрозоли. Частицы лекарственного вещества величиной до 0,3 мкм свободно циркулируют в дыхательных путях и не оседают на слизистых оболочках. При их увеличении снижается глубина проникновения аэрозолей в респираторный тракт. Высокодисперсные аэрозоли величиной 2–4 мкм оседают преимущественно на стенках альвеол и бронхиол, среднедисперсные (величиной 5–20 мкм) — на слизистых оболочках крупных бронхов и трахее. Вместе с тем следует учитывать, что 50% ингалируемых аэрозолей выносятся из дыхательных путей потоком выдыхаемого воздуха. Низкодисперсные частицы (спрей) проникают в глотку, а мелкокапельные аэрозоли полностью оседают в носовой и ротовой полостях. По температуре аэрозоли делят на холодные (25–28 °С и ниже), индифферентные (28–35 °С), теплые (35–40 °С) и горячие (40 °С и выше). Всасывание аэрозолей зависит от рН слизи (в норме 5,7–5,8) и при рН >8,0 резко снижается.
Для ингаляционной терапии используют вещества различных фармакологических групп (табл. 4.1). Они воздействуют на стенки дыхательных путей, модулируют отхождение мокроты и альвеоло-капиллярный транспорт газов.
Таблица 4.1. Лекарственные вещества, используемые для ингаляционной терапии
| Препараты | Дозировка |
| Бронхолитические препараты |
| I. Селективные β2-адреномиметики |
| Сальбутамол (Вентолин♠, Саламол Стери-Неб♠) Сальгим♠ | 2,5 мг в 2,5 мл 0,9% раствора натрия хлорида (в небулах) 1,0 мл в 2,5 мл 0,9% раствора натрия хлорида (в небулах) по 2,5 мл в 2,5 мл 0,9% раствора натрия хлорида |
| Фенотерол (Беротек♠) | 1–2 мг в 1–2 мл 0,9% раствора натрия хлорида (флакон по 20 мл) |
| II. Холинолитики |
| Ипратропиум бромид (Атровент♠) | 0,25 мг в 1 мл 0,9% раствора натрия хлорида (флакон по 20 мл) |
| III. Комбинированные бронхолитики |
| Беродуал♠ | 1 мл 0,05% раствора Беродуала♠ (500 мкг фенотерола и 250 мкг ипратропиума бромида в 1 мл 0,9% раствора натрия хлорида) |
| Средства базисной противовоспалительной терапии |
| I. Ингаляционные глюкокортикоиды |
| Будесонид (Пульмикорт♠) | 0,25, 0,5 мкг в 1 мл 0,9% раствора натрия хлорида |
| Гидрокортизон | 1 мл суспензии в 3 мл дистиллированной воды |
| II. Мембраностабилизаторы (ингаляционные кромоны) |
| Кромолин-натрий (Бикромат♠, Интал♠, Кромосол♠, Кромогексал-небулы♠) | 2,5 мг в 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида |
| III. Антагонисты ионов кальция |
| Магния сульфат | 2 мл 6,2% раствор |
| Гепарин♠ | 5000–10 000 ЕД гепарина, разведенного в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или в 50 мг клексана |
| IV. Иммуномодуляторы |
| Ронколейкин♠ | 250 000 МЕ в сутки |
| Лейкинферон℘ | 1 мл раствора разводят в 5 мл дистиллированной воды |
| Деринат♠ | 1–2 мл 0,25% раствора |
| Средства, воздействующие на мокроту и мукокинез |
| I. Влажные аэрозоли |
| Натрия хлорид | 2–3 мл 3–5% раствора |
| Натрия гидрокарбонат | 2–3 мл 1–2% раствора |
| II. Муколитики |
| Ацетилцистеин | 2–5 мл 10% раствора |
| Амброксол (Амброгексал♠, Амбросан♠, Амбробене♠, Лазолван♠ и др.) | 2–3 мл 0,75% раствора во флаконах |
| Лазолван♠ | 1–2 мл разводят в 2 мл подогретого 0,9% раствора натрия хлорида |
| III. Протеолитические ферменты |
| Трипсин, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза, лизоцим | 0,005 г в 5 мл 0,9% раствора натрия хлорида |
| Сосудосуживающие средства |
| Ксилометазолин (оксиметазолин, нафазолин℘, тетризолин) | 4–5 капель 0,01–0,05% раствора разводят в 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида |
| Разбавители и увлажнители дыхательной смеси |
| Муколитические смеси | 2 мл смеси 1% раствора натрия хлорида и 2% раствора гидрокарбоната натрия или 2 мл 1% растворов натрия гидрокарбоната и натрия тетрабората, 0,025% раствора калия йодида |
| Минеральные воды бутылочного разлива: «Ессентуки № 4», «Ессентуки № 17», «Смирновская», «Нарзан» | 2–3 мл |
| Стимуляторы кашлевого рефлекса |
| Натрия хлорид, пропиленгликоль | 2–3 мл 5–10% раствора |
| Противовирусные препараты |
| Человеческий лейкоцитарный интерферон | Содержимое ампулы растворяют в 2–3 мл дистиллированной воды температуры 37 °С |
| Полудан♠ (индуктор интерферона) | Содержимое ампулы растворяют в 2 мл дистиллированной воды температуры 37 °С |
| Аминокапроновая кислота | 2 мл 5% раствора |
| Антибактериальные препараты |
| Изофра♠ | Одна доза спрея в 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида |
| Флуимуцил♠ | 0,25 г в 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида |
| Амикацин | 250 мг в 2–3 мл 0,9% раствора натрия хлорида |
| Антисептические препараты |
| Диоксидин♠ | Одна ампула в 5 мл 0,9% раствора натрия хлорида |
| Йодинол♠ | 2–5 мл 1% раствора |
| Фурацилин♠ | 2–5 мл раствора в разведении 1:5000 |
| Детоксицирующие препараты |
| Натрия тиосульфат | 2 мл 5% раствора |