В настоящее время не существует единого стандарта лечения больных РМ. Оказание медицинской помощи основывается на технических возможностях стационара, знаниях и опыте врачей. В данном разделе нами представлены варианты лечения больных РМ на основе литературных данных и собственного клинического опыта.
Лечение РМ должно включать комплекс мероприятий, направленных на поддержание витальных функций органов и систем, а также профилактику возможных вторичных осложнений.
Главной задачей интенсивной терапии является предупреждение развития ОПП. Массивная инфузионная терапия, начатая в первые часы от момента поступления больного в ОРИТ, направлена на устранение гиповолемии и гипоперфузии почек. Эта тактика позволяет увеличить элиминацию нефротоксичных соединений.
Инфузионная терапия
Инфузионная терапия в первую очередь направлена на увеличение внутрисосудистого объема, поддержание достаточного диуреза и предотвращение обструкции проксимальных почечных канальцев.
Объем инфузионной терапии строится из расчета 150–300 мл мочи в час. В настоящее время не существует рекомендаций относительно базового раствора для инфузионной терапии у больных РМ. Может использоваться раствор 5% декстрозы, натрия хлорида раствор сложный [калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид] (Раствор Рингера♠), 0,45% или 0,9% изотонический раствор натрия хлорида. Согласно данным, представленным R. Vanholder и соавт. (2000), комбинация изотонического раствора натрия хлорида 0,9% в объеме 1 л и раствора декстрозы 5% в объеме 1 л с добавлением 100 ммоль натрия гидрокарбоната (Натрия бикарбоната♠) является идеальной в качестве начальной терапии. В том случае, если у больного сохраняется диурез на уровне 20 мл/ч, авторы рекомендуют добавить маннитол 15% в объеме 10 мл/ч [171].
M.S. Sever и соавт. (2012) при сравнении эффективности Раствора Рингера♠ и изотонического раствора натрия хлорида у больных РМ не выявили существенных различий в динамике КФК и предупреждении развития ОПП [172].
В 2013 г. E.J. Scharman и соавт. представили обзор 27 исследований, посвященных применению электролитных растворов с целью профилактики РМ-ассоциированного ОПП. Авторы исследования не выработали рекомендаций по выбору вида электролитного раствора, однако отметили, что инфузионная терапия должна быть начата в течение первых 6 ч после травматического повреждения мышц и необходимо поддерживать темп диуреза не менее 300 мл/ч в течение первых 24 ч [173].
Натрия гидрокарбонат. Учитывая, что в результате массивного разрушения мышц и выброса в системный кровоток продуктов цитолиза у больных РМ развивается тяжелый метаболический ацидоз, применение натрия бикарбоната является оправданным. Можно предположить, что механизм действия натрия бикарбоната достигается за счет ощелачивания мочи. Изменение рН мочи выше 6,5 приводит к повышению растворимости комплекса МГ–белок Тамма–Хорсфалла и предотвращению ОПП. Однако применение натрия бикарбоната требует осторожности, так как возможно развитие парадоксального внутриклеточного ацидоза и перегрузки объемом, особенно у больных с дыхательной или сердечной недостаточностью [174, 175].
Коррекцию метаболического ацидоза проводят с помощью введения натрия гидрокарбоната или натрия цитрата. Натрия гидрокарбонат применяют внутривенно в виде 5 и 10% растворов либо 8,4 и 4,2% растворов для удобства перерасчета на ммоль NaHCO3. Поскольку ммоль NaHCO3 весит 84 мг, в 1 мл 8,4% раствора содержится 1 ммоль NaHCO3, в 1 мл 4,2% раствора — 0,5 ммоль.
Для приблизительного расчета необходимого количества натрия гидрокарбоната при лечении метаболического ацидоза пользуются следующими формулами:
а) ВЕ (base excess, избыток или недостаток буферных оснований, ммоль/л) × масса тела/2=Х мл 5% раствора NaHCO3 (например, BE — 7 ммоль/л; масса тела — 70 кг. Для коррекции метаболического ацидоза внутривенно надо перелить 7×70/2=245 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната);
б) 0,3×ВЕ × масса тела=Х ммоль NaHCO3 (например, BE — 6 ммоль/л; масса тела — 70 кг. Для коррекции метаболического ацидоза необходимо внутривенно перелить 0,3×6×70=126 ммоль NaHCO3, т.е. 120–130 мл 8,4% раствора натрия гидрокарбоната).
Маннитол. Применение диуретиков, в частности маннитола, у больных РМ имеет свои основания: маннитол позволяет увеличить диурез и ускорить экскрецию МГ. Однако в настоящее время не существует рекомендаций и крупных рандомизированных исследований по применению маннитола у больных РМ. Согласно литературным данным, маннитол применяется в том случае, если инфузионная терапия оказывается недостаточно эффективной и не удается получить диурез в объеме 300 мл/ч. Обратной стороной применения маннитола может являться гиповолемия и потенциальное ухудшение почечной функции. В связи с этим включение маннитола в терапию больных РМ возможно только после оценки эффективности инфузионной терапии и темпа диуреза [172, 176].
В настоящее время отсутствуют рандомизированные контролируемые исследования, которые указывали бы на преимущество определенного вида инфузионной терапии. C.V.R. Brown. и соавт. (2004) опубликовали результаты ретроспективного исследования, основанного на результатах лечения 1771 больного ОРИТ с высокими значениями КФК. Из общего количества пациентов были отобраны 382 со значением КФК больше 5000 ед./л, которые были разделены на две группы: 1-я группа (154) получала маннитол и натрия гидрокарбонат, а 2-я группа (228) — раствор кристаллоидов. Авторы исследования не обнаружили существенных различий в частоте развития почечной недостаточности (22 против 18%), необходимости проведения ГД (7 против 6%) и летальности (15 против 18%) [177].
В табл. 16 представлены литературные данные по применению инфузионной терапии и маннитола у больных РМ.
Таблица 16. Данные по применению натрия гидрокарбоната и маннитола у больных рабдомиолизом [176]