Для характеристики крайне тяжелых больных, находящихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), используется термин «критическое состояние» (КС), подразумевающий необходимость коррекции или замены жизненно важных функций в общей системе интенсивного лечения. Проявления КС, как правило, неспецифичны, т.е. сходные и однотипные нарушения функций отдельных органов или деятельности целых систем организма возникают и развиваются под воздействием различных этиологических факторов. Отмечено, что при септическом шоке, после массивной кровопотери, у больных с разлитым гнойным перитонитом или деструктивным панкреатитом, острой недостаточностью кровообращения, синдромом длительного сдавления (СДС), ожогами и отравлениями возникают схожие синдромы. Это могут быть острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), коматозное состояние, синдром расстройства свертывания крови, различные варианты печеночной и почечной недостаточности и т.д. Возникновение синдрома, как правило, не связано с характером заболевания; от вида патологии скорее зависят сроки и частота возникновения синдрома. Именно поэтому при рассмотрении КС в современной медицине используется синдромный подход.
В последнее время пристальное внимание клиницистов, курирующих больных в КС, привлекают вопросы патологии мышечной ткани. Для характеристики изменений в скелетных мышцах используют термины «миопатия КС» и/или «полиневропатия/миопатия КС». На наш взгляд, независимо от терминологии миопатия является важным элементом патогенеза КС, и она может рассматриваться как один из компонентов полиорганной недостаточности (ПОН).
Врачам ОРИТ часто приходится сталкиваться с явлениями саркопении, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Прогрессирование саркопении у больных в КС затрудняет отлучение от аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и последующую реабилитацию больных. Развитие саркопении — длительный процесс, непосредственно не угрожающий жизни больного. В отличие от саркопении, возникновение рабдомиолиза (РМ) резко ухудшает прогноз заболевания в силу потенциально летального осложнения — почечной недостаточности.
Традиционно РМ связывают с травмами, СДС или реперфузионными нарушениями. Однако появляется все больше сведений о нетравматическом РМ, обусловленном воздействием на мышечную ткань лекарственных средств, токсинов, вирусной и бактериальной инфекций. Отсутствие настороженности в отношении развития нетравматического РМ не позволяет клиницистам вовремя поставить диагноз. Зачастую осложнение в виде почечной дисфункции объясняют сторонними причинами или не объясняют вовсе. В немалой степени этому способствует невозможность полноценной и своевременной лабораторной диагностики РМ.
Лишним подтверждением актуальности РМ является пандемия новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Свойственная ей миалгия на первых порах расценивалась как безобидный симптом вирусного поражения организма в целом. Однако впоследствии были описаны клинические наблюдения, подтверждающие возникновение РМ у больных COVID-19 с характерными биохимическими маркерами и развитием острого повреждения почек (ОПП).
Состояние «критического» больного характеризуется комплексом патологических синдромов. При КС, как правило, не наблюдается возникновение только одного изолированного синдрома. У больного обычно выявляются признаки несостоятельности не одного, а нескольких органов и систем, поражение различных звеньев физиологических систем. Например, система транспорта кислорода может нарушаться не только в результате поражения легких, но и вследствие недостаточности кровообращения или патологических изменений метаболизма. Так и миопатия у больных в КС может проявляться не только РМ, но и возникновением ОПП, электролитными нарушениями с последующими нарушениями ритма сердца. Авторы научных публикаций вкладывают в понятие «полиорганная недостаточность» не только поражение отдельных органов, но и систем в целом. Важно подчеркнуть, что большинство больных в КС умирают не от острых катастроф, а от проявления недостаточности многих органов.
На начальных этапах развития КС поражения органов и систем носят функциональный характер и, как правило, бывают обратимыми в случае проведения патогенетически обоснованной терапии. В дальнейшем, при прогрессировании основного заболевания или неадекватной терапии, поражение органов и систем носит уже не функциональный, а деструктивный характер, и прогноз основного заболевания становится сомнительным. При КС гораздо эффективнее бывают профилактические мероприятия, чем лечебные, особенно если это касается ПОН.
В представленной монографии мы сделали акцент на нетравматической природе РМ. Описали этиопатогенез РМ, клиническую картину и дифференциальную диагностику. Развитие методов визуализации органов и систем позволяет использовать ультразвуковое исследование (УЗИ) в том числе и для детекции патологии мышечной ткани. Применение УЗИ имеет целый ряд преимуществ перед компьютерной томографией (КТ) и магнитно-резонансной томографией (МРТ). Прежде всего — отсутствие лучевой нагрузки и более низкая стоимость. Однако главным аргументом сторонников УЗИ при сопоставимой диагностической значимости является возможность проводить неоднократные исследования у постели больного в ОРИТ без транспортировки в специализированные кабинеты. Динамическое проведение УЗИ позволяет оценить эффективность лечебных мероприятий. В соответствующем разделе мы приводим характерные для РМ УЗ-признаки.
Эффективность лечения РМ во многом зависит от времени диагностики этого состояния, применение УЗ-технологий, несомненно, позволяет ускорить постановку диагноза еще до получения лабораторных данных. Развитие ОПП требует использования экстракорпоральных методов детоксикации. Единой точки зрения по поводу методики внепочечного очищения крови в настоящий момент не выработано, однако получены обнадеживающие результаты при включении в комплексное лечение системы CytoSorb®.
Стоит помнить, что развитие ПОН в большинстве случаев ухудшает прогноз основного заболевания. В настоящее время ПОН является наиболее частой причиной смерти больных некардиологических отделений интенсивной терапии. В зависимости от числа пораженных органов и стадии процесса летальность, по данным различных авторов, может колебаться в пределах 30–100%.
Таким образом, рассуждая о возникновении, лечении и прогнозе КС, мы прежде всего имеем в виду возникновение, лечение и прогноз ПОН. Исходя из определения КС, в большинстве клинических ситуаций именно понимание механизмов возникновения ПОН, правильные коррекция и замещение утраченных функций различных органов и систем в итоге определяют успех лечения. Знание патологии, связанной с миопатиями КС, и в частности РМ, безусловно, повысит качество оказания помощи больным в КС.