Тема 31. Перитонит

Цели:

• изучить со студентами определение, классификацию, этиологию, патогенез, клиническую картину и диагностику перитонита;
• изучить организацию и оказание врачебной, в том числе хирургической, помощи больным с перитонитом;
• усвоить принципы консервативного и хирургического лечения этого заболевания;
• показать достижения современной науки в лечении перитонита;
• подчеркнуть важность выбора метода диагностики и лечения данного заболевания.

В результате обучения студенты должны обладать следующими знаниями и навыками.

• Знать:
  • удельный вес острого перитонита в структуре осложнений острых заболеваний и травм органов брюшной полости;
  • классификацию перитонитов;
  • этиологию и патогенез острого перитонита;
  • клиническую картину и диагностику перитонита;
  • основные принципы оперативных вмешательств при перитоните, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения;
  • методику проведения лапароцентеза с «шарящим» катетером;
  • тактику врача при остром перитоните;
  • особенности течения перитонита у детей.
• Уметь:
  • диагностировать перитонит на основе общеклинического, лабораторного и инструментального методов обследования больных и формулировать диагноз заболевания;
  • -выявлять основные симптомы перитонита;
  • оценить выраженность дегидратации организма по состоянию слизистых, тургору кожи;
  • определить врачебную тактику при перитонитах.
• Владеть:
  • проведением клинического осмотра и определения клинических симптомов перитонита;
  • оценкой лабораторных анализов крови, мочи, рентгенологических данных;
  • пальцевым исследованием прямой кишки;
  • введением лекарственных препаратов в брюшную полость по дренажным трубкам, снятием швов;
  • оформлением листа назначения больному с перитонитом.

Основные вопросы для самоконтроля

1. Анатомия хода брюшины, топографическая анатомия брюшной и перитонеальной полостей.
2. Функции брюшины.
3. Этиология перитонитов.
4. Основные факторы патогенеза перитонита.
5. Классификация перитонитов по стадиям течения.
6. Классификация перитонитов по распространенности.
7. Современная классификационно-диагностическая схема перитонита В.С. Савельева, М.И. Филимонова, Б.Р. Гельфанда.
8. Клиническая картина I стадии перитонита.
9. Клиническая картина II стадии перитонита.
10. Клиническая картина III стадии перитонита.
11. Перитонеальные симптомы Щеткина–Блюмберга, Куленкампфа, Менделя, Розанова.
12. Оценка тяжести перитонита, понятие о мангеймском индексе перитонита.
Особенности течения перитонита у детей.
13. Особенности специфических перитонитов (гонококкового, туберкулезного, грибкового).
14. Методы диагностики перитонита.
15. Техника диагностического лапароцентеза с «шарящим» катетером.
16. Дифференциальный диагноз перитонита.
17. Компоненты предоперационной подготовки, ее длительность и объем.
18. Задачи операции при перитоните.
19. Санация брюшной полости при перитоните.
20. Дренирование брюшной полости при перитоните.
21. Лапаростомия в лечении перитонита, показания к ней, методы.
22. Перитонеальный диализ, задачи, виды диализа, его осложнения.
23. Программируемая лапаротомия, релапаротомия в лечении перитонита, понятие, показания к данным оперативным вмешательствам.
24. Принципы ведения послеоперационного перитонита. Осложнения после операций по поводу перитонита, их профилактика и лечение.

Перитонит — воспаление париетального и висцерального листков брюшины (рис. 31.1, 31.2), осложняющее деструктивно-некротические заболевания и травматические повреждения тканей и органов живота, сопровождающееся при генерализации процесса развитием абдоминального сепсиса и полиорганной дисфункции.

Рис. 31.1. Строение брюшины и перитонеальной полости (взято с сайта https://teachmeanatomy.info/)

Рис. 31.2. Интраперитонеально и мезоперитонеально расположенные органы (взято с сайта https://teachmeanatomy.info/)

Этиология

Основная черта перитонита — проникновение в брюшную полость инфекции (гноеродных микроорганизмов), чаще всего из полых органов в результате механических повреждения их стенок, гнойно-деструктивного воспаления различных органов, их некроза в результате тромбозов, ущемления, заворотов. Реже к развитию перитонита приводят паранефрит, флегмона брюшной стенки. Еще реже инфекция попадает на брюшину гематогенным и лимфогенным путем из отдаленных гнойных очагов. Брюшина может инфицироваться и при проникающих ранениях брюшной полости, оперативных вмешательствах на органах брюшной полости при нарушении асептики. Преобладает кишечная флора: грамотрицательные аэробы, кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, клебсиелы, энтеробактер; реже — стафилококк, стрептококк. Аэробная флора может сочетаться с анаэробной, которая находится в дистальных отделах тонкой кишки и в толстой кишке, бактероидами, клостридиями и т.д.

Перитонит может быть вызван микрофлорой, не имеющей отношения к ЖКТ, — гонококками, пневмококками, гемолитическими стрептококками, микобактериями туберкулеза. К перитониту может привести воздействие на брюшину агрессивных факторов неинфекционного характера: крови, желчи, желудочного сока, хилезной жидкости, панкреатического сока, мочи. Однако очень быстро микробы из кишечника в результате повышенной проницаемости стенки проникают в брюшную полость, поэтому все асептические перитониты рано или поздно начинают развиваться с участием микробной флоры.