Цель — приобретение студентами необходимых знаний, умений и практических навыков диагностики и лечения ПТБ.
Задачи:
- изучить вопросы эпидемиологии ПТБ;
- изучить патогенез развития ПТБ нижних конечностей;
- изучить клинические проявления ПТБ в зависимости от степени выраженности ХВН, локализации, распространенности и формы поражения глубоких вен;
- разобрать физикальные и инструментальные методы диагностики ПТБ;
- рассмотреть дифференциально-диагностические критерии посттромботической болезни с заболеваниями, имеющими сходные клинические симптомы;
- изучить методы консервативной терапии и оперативного лечения ПТБ.
В результате обучения студенты должны обладать следующими знаниями и навыками.
- Знать:
- анатомию венозной системы нижних конечностей;
- факторы, влияющие на возврат венозной крови от нижних конечностей;
- патогенез ПТБ;
- клинические проявления ПТБ в зависимости от формы поражения, локализации и степени ХВН;
- дифференциальную диагностику ПТБ от варикозной болезни, лимфатической недостаточности нижних конечностей, ангиодисплазий и отеков, обусловленных сердечной или почечной недостаточностью;
- современные методы консервативного и оперативного лечения ПТБ.
- Уметь:
- проводить физикальное обследование пациентов с патологией вен нижних конечностей;
- интерпретировать результаты инструментальных методов диагностики (УЗАС, КТ или МРТ с контрастированием, внутрисосудистое УЗИ);
- формулировать развернутый клинический диагноз на основании объективного обследования и инструментальных методов диагностики;
- выбрать тактику лечения в зависимости от локализации и формы поражения вен системы нижней полой вены, степени выраженности хронической венозной недостаточности.
- Владеть:
- методами клинического обследования пациента с заболеванием вен нижних конечностей;
- навыками интерпретации результатов инструментальных методов диагностики;
- навыками назначения консервативной терапии пациентам с ПТБ в зависимости от степени ХВН.
Основные вопросы для самоконтроля
- Анатомия и физиология вен нижних конечностей.
- Определения понятий «хроническая венозная недостаточность нижних конечностей», «ПТБ».
- Факторы, влияющие на степень выраженности клинических проявлений ПТБ.
- Классификация ХВН.
- Классификация форм поражения глубоких вен при ПТБ.
- Классификация по локализации и распространенности посттромботического поражения.
- Информативная ценность ультразвуковых и рентгеноконтрастных методов исследования.
- Показания к проведению КТ или МРТ с контрастированием, внутрисосудистого УЗИ вен системы нижней полой вены.
- Дифференциальная диагностика ПТБ.
- Тактика ведения пациентов с разными степенями ХВН.
- Фармакотерапия ПТБ.
- Местная лекарственная терапия ПТБ.
- Компрессионная терапия ПТБ.
- Хирургическое лечение ПТБ (шунтирующие операции, восстановление проходимости глубоких вен, коррекция несостоятельности клапанного аппарата глубоких вен, операции на подкожной венозной системе, операции на перфорантных венах).
ПТБ (синонимы: посттромботический синдром, посттромбофлебитический синдром) — хроническое заболевание, обусловленное органическим поражением глубоких вен вследствие перенесенного тромбоза в системе нижней полой вены, проявляющееся нарушением венозного оттока из пораженной конечности с развитием симптомов ХВН.
ХВН — патологическое состояние, обусловленное нарушением венозного оттока, проявляющееся умеренным или выраженным отеком, изменениями кожи и подкожной клетчатки, трофическими язвами (классы C3–C6 по классификации CEAP).
Эпидемиология
ПТБ развивается после верифицированного тромбоза глубоких вен в 20–100% случаев. В последние годы в связи с улучшением диагностики и внедрением новых терапевтических подходов к лечению больных тромбозом глубоких вен этот показатель имеет тенденцию к снижению. При отсутствии приверженности к лечению у 50% больных, перенесших тромбоз глубоких вен, развиваются значимые клинические проявления ПТБ, а серьезные осложнения развиваются в 20% случаев. При этом тяжелые формы заболевания встречаются у 15% больных, а формирование венозных трофических язв — у 3–4%. По результатам последних исследований, у большинства больных симптомы ПТБ развиваются в течение первых 2 лет после перенесенного флеботромбоза. С учетом отсутствия восстановления пораженных вен логично возникновение стойких клинических проявлений заболевания, что приводит к снижению трудоспособности и ухудшению качества жизни.
Патофизиология
Центральную роль в патогенезе ПТБ играют динамическая венозная гипертензия и венозный стаз, развивающиеся вследствие обструкции венозного русла и повреждения клапанного аппарата с возникновением патологического рефлюкса. После перенесенного тромбоза глубоких вен в течение некоторого времени (от нескольких недель до 3 лет) происходит реканализация вен. Последняя может быть полной или частичной. В стадию окклюзии нарушается функции мышечно-венозной помпы голени, что приводит к нарушению оттока крови из нижней конечности, развитию венозной гипертензии и, как следствие, к нарушению микроциркуляции. Формирование коллатеральных путей оттока крови по поверхностным венам приводит к их расширению и вторичной варикозной трансформации. В стадию реканализации при поврежденном клапанном аппарате возникает вертикальный рефлюкс крови с перераспределением давления на перфорантные вены и развитием вторичной клапанной недостаточности.
Еще один возможный механизм — острое и хроническое воспаление, ведущее к структурным или биохимическим аномалиям венозной стенки. В конечном итоге все вышеописанные процессы вызывают клинические проявления, отмечающиеся при ПТБ: отек, гиперпигментацию, вторичное варикозное расширение вен, трофические язвы.