Тема 21. Гнойные заболевания органов грудной клетки и органов дыхания. Эмпиемы плевры

Цель — добиться твердых знаний в области хирургической анатомии легких и плевры, этиопатогенеза, клинической картины, диагностики и лечения больных гнойными заболеваниями плевры.

Задачи:

• научить студентов методике обследования больных с указанной патологией, выбору адекватного лечения, принципам ведения до- и послеоперационного периода;
• обсудить вопросы реабилитации после перенесенных гнойных заболеваний плевры, а также вопросы профилактики данных заболеваний;
• воспитать у студентов внимательное отношение к больному, указывая на зависимость эффективности лечения от своевременности диагностики заболевания.

В результате обучения студенты должны обладать следующими знаниями и навыками.

• Знать:
  • этиопатогенез, клиническое течение, принципы диагностики у больных гнойными заболеваниями плевры;
  • принципы консервативной терапии и сущность оперативных вмешательств, ведение послеоперационного периода у больных гнойными заболеваниями плевры;
  • хирургическую анатомию легких и плевры;
  • технику выполнения манипуляций (плевральной пункции, торакоцентеза) и операций при гнойных заболевания плевры.
• Уметь:
  • диагностировать гнойный плеврит на основании данных обследования (осмотра, перкуссии, аускультации, рентгенограмм).
• Владеть:
  • физикальным обследованием больных гнойными заболеваниями плевры.

Основные вопросы для самоконтроля

1. Анатомия и физиология плевры.
2. Этиология и патогенез эмпием плевры.
3. Классификация эмпием плевры по виду возбудителя, этиологическому фактору, течению, распространенности (классификация Линберга).
4. Степени коллапса легкого.
5. Клиническая картина острой эмпиемы плевры.
6. Клиническая картина пиопневмоторакса.
7. Причины развития хронической эмпиемы плевры.
8. Патолого-анатомические изменения в плевре и легком при хронической эмпиеме.
9. Периоды развития изменений в плевре и легком при хронической эмпиеме.
10. Клиническая картина хронической эмпиемы плевры.
11. Осумкованный гнойный плеврит и его особенности (клиническая картина, данные объективного обследования).
12. Диагностика эмпиемы плевры.
13. Основные принципы лечения эмпиемы плевры.
14. Дифференциальная диагностика эмпием плевры.
15. Показания и противопоказания для оперативного лечения хронических гнойных заболеваний плевры.
16. Техника плевральной пункции.
17. Дренаж Бюлау и техника его наложения.
18. Осложнения пункции плевры.
19. Закрытый и открытый методы лечения гнойного плеврита.
20. Основные задачи при оперативном лечении хронической эмпиемы плевры.
21. Операция Вишневского–Коннорса при отграниченной хронической эмпиеме плевры.
22. Операция плеврэктомии при хронической эмпиеме плевры.
23. Операция декортикации.
24. Виды торакопластик.
25. Малоинвазивные методики в лечении хронических эмпием плевры.

Гнойный плеврит, или эмпиема плевры, — воспалительный процесс в плевральных листках, ведущий к скоплению гноя в плевральной полости. В литературе, как правило, для обозначения острого процесса в плевре применяют термин «острый гнойный плеврит». При хроническом процессе чаще всего употребляют термин «эмпиема плевры».

Классификация

Эмпиему плевры классифицируют по нескольким признакам.

• По характеру возникновения:
  • мета- или парапневмонические;
  • послеоперационные;
  • посттравматические (открытые, закрытые);
  • после пневмоторакса (спонтанного или лечебного).
• По клиническому течению:
  • острые (до 1 мес);
  • подострые (до 3 мес);
  • хронические (свыше 3 мес).
• По характеру экссудата:
  • гнойные;
  • гнилостные;
  • специфические;
  • смешанные.
• По возбудителям:
  • неспецифическая инфекция (стрептококковая, стафилококковая, пневмококковая);
  • анаэробная инфекция;
  • специфическая (туберкулезная) инфекция;
  • смешанная инфекция.
• По распространенности и локализации:
  • односторонние, двусторонние;
  • тотальные, субтотальные, отграниченные (апикальные-верхушечные, пристеночные-паракостальные, базальные — над диафрагмой, междолевые, парамедиастинальные) (рис. 21.1).

Рис. 21.1. Схема локализации гнойных плевритов: а — осумкованный плеврит в синусе; б — медиастинальный; в — тотальный; г — междолевой; д — диафрагмальный; е — поддиафрагмальный абсцесс; ж — диафрагма; з — пристеночный плеврит; и — верхушечный плеврит

Этиология и патогенез

Примерно 85–90% эмпием плевры — осложнение острых и хронических гнойных заболеваний легких (торпидно и прогрессивно текущая пневмония, гангрена легкого, абсцесс легкого, первичные бронхоэктазы) и только в 10–15% случаев она бывает следствием травмы и внелегочных процессов, приведших к метастатической пневмонии.

Эмпиема может протекать с деструкцией легочной ткани и без деструкции легочной ткани.

Ведущий этиологический фактор — проникновение инфекции в плевру. Чаще встречается неспецифическая инфекция, затем спе­цифическая. У наибольшего числа больных эмпиема плевры развивается вследствие бронхоплевральных осложнений.

Развитие гнойного процесса в плевре возможно с распространением из гнойно-легочного очага, лимфогенным и гематогенным путем из отдаленных очагов, а также в результате непосредственного проникновения инфекции в плевру при проникающих ранениях грудной клетки, а также после операций на органах грудной клетки (легкие, пищевод, средостение, сердце). Причиной может быть развитие бронхоплеврального свища.