Тема 13. Хирургические заболевания кишечника. Острая кишечная непроходимость

Цели:

• изучить со студентами организацию и оказание врачебной, в том числе хирургической, помощи больным с острой кишечной непроходимостью (ОКН);
• усвоить принципы консервативного и хирургического лечения этого заболевания;
• показать достижения современной науки в лечении ОКН;
• подчеркнуть важность выбора метода диагностики и лечения данного заболевания.

В результате обучения студенты должны обладать следующими знаниями и навыками.

• Знать:
  • тактику врача на догоспитальном этапе при ОКН;
  • клинические признаки и методы диагностики ОКН;
  • специальные методы диагностики ОКН;
  • методы консервативного лечения и показания к нему;
  • методы хирургического лечения и показания к нему;
  • методы разгрузки кишечника при ОКН;
  • методику ведения послеоперационного периода.
• Уметь:
  • определить симптомы ОКН;
  • интерпретировать рентгенограммы больных с ОКН;
  • оценить результаты клинических анализов крови и мочи, биохимического анализа крови;
  • сформулировать и обосновать диагноз заболевания;
  • провести пальцевое исследование прямой кишки;
  • перевязать больного после лапаротомии.
• Владеть:
  • выявлением симптомов ОКН;
  • чтением рентгенологических снимков при ОКН;
  • проведением ректального исследования;
  • аспирацией желудочного содержимого при помощи зонда.

Основные вопросы для самоконтроля

1. Определение ОКН.
2. Эпидемиология ОКН.
3. Классификация ОКН.
4. Этиология ОКН.
5. Патогенез ОКН.
6. Клинические признаки ОКН.
7. Триада Мондора.
8. Какие симптомы ОКН можно выявить при осмотре, пальпации, перкуссии, аускультации живота?
9. Плохие прогностические признаке в клинической картине ОКН.
10. Общие расстройства при ОКН.
11. Стадии клинического течения ОКН.
12. Особенности клинического течения заворотов, узлообразования, инвагинации кишечника.
13. Особенности клинического течения острой спаечной непроходимости.
14. Особенности клинической картины редких форм ОКН (каловый завал, обтурация кишечника желчными камнями, клубками паразитов).
15. Особенности высокой и низкой кишечной непроходимости.
16. Методы диагностики ОКН.
17. Дифференциальная диагностика ОКН.
18. Врачебная тактика при ОКН.
19. Предоперационная подготовка при ОКН.
20. Задачи операции при ОКН.
21. Методы ликвидации ОКН при различных вариантах непроходимости.
22. Методы декомпрессии кишечника при ОКН.
23. Задачи послеоперационного периода.
24. Методы борьбы с послеоперационным парезом кишечника.
25. Объем инфузии при ОКН, характер инфузионных сред.

ОКН — синдром, возникающий при разнообразных патологических процессах, обусловленный нарушением проходимости кишечника в результате механического препятствия либо нарушения иннервации.

В России частота ОКН составляет около 5 заболевших на 100 тыс. человек; она служит причиной 3–5% поступлений больных в хирургические стационары. Среди всех больных с механической кишечной непроходимостью острая тонкокишечная непроходимость составляет 64,3–80% случаев и отличается более тяжелым клиническим течением и худшим прогнозом заболевания. Это обусловливает сохраняющуюся высокую летальность при данной патологии: по свидетельству разных авторов, она составляет 5,1–8,4%, занимая ведущее место среди всех ургентных заболеваний.

В последнее время происходит перераспределение по частоте отдельных форм ОКН. Так, значительно реже стали встречаться такие формы, как узлообразование, инвагинация, завороты, но возросла частота обтурационной непроходимости, обусловленной опухолью толстой кишки. По-прежнему наиболее частая форма — спаечная непроходимость.

Классификация

Наиболее удобна для применения классификация Д.П. Чухриенко (1958 г.). Согласно этой классификации, все виды и формы непроходимости подразделяют по нескольким признакам.

• По происхождению:
  • врожденные;
  • приобретенные.
• По механизму возникновения:
  • механическая;
  • динамическая.
• По наличию или отсутствию расстройства кровообращения в кишечнике:
  • обтурационная;
  • странгуляционная;
  • смешанная.
• Клиническому течению:
  • полная;
  • неполная;
  • частичная.

Выделяют также острую, подострую, хроническую и рецидивирующую формы заболевания.

Хирургов в первую очередь интересует механическая непроходимость кишечника, развивающаяся в результате механического препятствия продвижению кишечного содержимого. Она встречается в 80–88% всех случаев кишечной непроходимости.

Обтурационная кишечная непроходимость возникает при закупорке просвета кишки опухолями (рис. 13.1), рубцовыми сужениями, желчными камнями, копролитами, клубком глистов, проглоченными инородными телами. Она может развиваться вследствие сдавления просвета кишки спайкой (рис. 13.2), опухолями, кистами, воспалительными инфильтратами.

Рис. 13.1. Обтурация кишки опухолью

Рис. 13.2. Сдавление просвета кишки спайкой

Странгуляционная непроходимость кишечника характеризуется нарушением кровоснабжения в сосудах брыжейки. Она возникает в результате заворота кишечной петли вокруг своей оси (рис. 13.3), образования узла между несколькими петлями, ущемления кишечных петель в грыжевых воротах, ущемления кишки с брыжейкой спайкой. К сочетанной относят инвагинацию — внедрение одной кишки в другую, при которой имеет место и обтурация просвета кишки, и сдавление сосудов брыжейки (рис. 13.4), и некоторые виды спаечной непроходимости, сочетающие сдавление просвета кишки и ее брыжейки.