Цели:
- изучить этиологию, патогенез, клиническую картину, осложнения, методы диагностики, а также консервативные и хирургические методы лечения острого холецистита;
- убедиться в частоте данного заболевания, многообразии клинических форм и осложнений, важности своевременной диагностики и адекватности лечения в исходах заболевания.
Задачи:
- изучить этиопатогенез, классификацию, клиническую картину разных форм острого холецистита;
- изучить методы диагностики острого холецистита;
- изучить объем оказания первой врачебной помощи больному острым холециститом и при транспортировке в лечебное учреждение;
- изучить принципы консервативного лечения острого холецистита;
- изучить методы хирургического лечения острого холецистита (холецистэктомия «от дна» и «от шейки», холедохотомия и показания к ней, холедоходуоденостомия и показания к ней, наружные желчные дренажи);
- изучить реабилитацию и диспансеризацию оперированных больных.
В результате обучения студенты должны обладать следующими знаниями и навыками.
- Знать:
- жалобы больного, анамнез и методы диагностики острого холецистита;
- методы консервативного и оперативного лечения острого холецистита.
- Уметь:
- диагностировать острый холецистит;
- оценить анализы крови, мочи, данные рентгенологического и УЗИ.
- Владеть:
- проведением клинического обследования больных с острым холециститом, выявлением симптомов острого холецистита, а именно симптомов Ортнера, Менделя, Мерфи, Георгиевского–Мюсси;
- оценкой лабораторных и рентгенологических данных;
- написанием листов назначения больным с острым холециститом до и после операции.
Основные вопросы для самоконтроля
- Этиология острого холецистита.
- Патанатомия острого холецистита.
- Клинико-анатомическая классификация острого холецистита С.П. Федорова.
- Классификация острого холецистита Б.А. Королева и Д.Л. Пиковского.
- Клиническая картина острого холецистита.
- Осложнения острого холецистита.
- Клиническая картина водянки желчного пузыря.
- Клиническая картина эмпиемы желчного пузыря.
- Клиническая картина инфильтрата желчного пузыря.
- Клиническая картина перфорации желчного пузыря.
- Клиническая картина холангита.
- Острая печеночно-почечная недостаточность, ее клиническая картина.
- Диагностика острого холецистита.
- Возможности УЗИ в диагностике острого холецистита.
- Дифференциальная диагностика острого холецистита.
- Врачебная тактика при остром холецистите.
- Принципы консервативного лечения острого холецистита.
- Техника параумбиликальной блокады.
- Обезболивание, доступы при холецистэктомии.
- Способы удаления желчного пузыря.
- Интраоперационные методы исследования желчных путей.
- Показания к холедохотомии.
- Показания к наружному дренированию протоков, виды дренажей.
- Показания к наложению холедоходуоденоанастомоза.
- Показания к лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите.
Эпидемиология
Острый холецистит — наиболее частая острая патология брюшной полости, занимающая второе место по частоте после острого аппендицита, а в ряде клиник, оказывающих неотложную хирургическую помощь, — и первое. При этом частота этого заболевания не имеет тенденции к снижению; наоборот, в последние годы отмечают увеличение заболеваемости, особенно среди людей пожилого и старческого возраста. Гленн (G. Glenn, 1986) указывает, что с сороковых по восьмидесятые годы среди людей старше 65 лет число больных возросло с 3,2% до 37,6%, то есть больше, чем в 11 раз. В нашей клинике 70% оперируемых больных этим заболеванием были старше 60 лет, из них 53% — старше 70 лет. Именно поэтому проблема острого холецистита считается гериатрической проблемой. В этом возрасте послеоперационная летальность выше в 10–12 раз, а с каждым десятилетием жизни она увеличивается более, чем в 3 раза.
В этиопатогенезе в настоящее время решающее значение придают не только инфекции, холестазу, сосудистым расстройствам, но и повышению внутрипузырного давления. Воспаление связано с инфекцией. Пути ее проникновения в желчный пузырь многообразны: чаще энтерогенный, но может быть и гематогенный, и лимфогенный; кроме того, инфекция может проникать из печени по желчным путям. Преимущественное значение имеет кишечная палочка, затем стафилококки и стрептококки, энтерококки, синегнойная палочка, иногда протеи, крайне редко — тифозные и паратифозные бактерии. У большинства больных флора имеет смешанный характер. В последние годы большое значение в развитии гангренозного холецистита придают анаэробной неклостридиальной инфекции.
Инфекция находит благоприятные условия для своего развития при холестазе, то есть нарушении оттока желчи из желчного пузыря, а также из общего желчного протока в ДПК. Уровень холестаза разный, а причин его много. Ведущую роль играют желчные камни, которые при остром холецистите встречаются в 69–96% случаев. По нашим данным, камни выявляют у 90% оперированных по поводу острого холецистита больных. Именно поэтому острый холецистит правомочно рассматривать как осложнение ЖКБ. Холестазу способствует паразитарная инвазия (описторхоз, лямблиоз и др.), как вследствие обтурации протоков гельминтами, так и гиперплазии слизистой, склеротических изменений стенок желчевыделительной системы, особенно в местах физиологических сужений. Имеют значение дуоденостаз, дискинезии, панкреатиты и др. (рис. 6.1).