3.1. Расстройства группы шизофрений
3.1.1. Общая характеристика нейрокогнитивного дефицита при шизофрении
В настоящее время исследования патофизиологических механизмов шизофрении сфокусированы в нескольких областях: поиск нейроанатомических и функциональных нарушений головного мозга; генов, повышающих вероятность заболевания; факторов риска окружающей среды; изучение синаптических и иммунных нарушений; нейропсихологических расстройств и механизмов действия препаратов, положительно влияющих на симптоматику заболевания (Orellana G., Slachevsky A.).
Появилась нейробиологическая концепция развития шизофрении, на основе которой были разработаны новые классификации заболевания: выделение «позитивной» и «негативной» шизофрении (по ведущей симптоматике) (Andreasen N.C., Olsen S.), трехсиндромная модель, включающая и когнитивные расстройства (Liddle P.F.).
Изучению когнитивного дефицита при шизофрении уделяется много внимания. В Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам 5-го пересмотра [Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders» (DSM-5)] отмечено клиническое значение когнитивных расстройств для верификации диагноза, а в специальной секции, посвященной оценке тяжести выявляемого дефицита, приведена градация выраженности когнитивных нарушений (American Psychiatric Association, 2013). Рассматривалась возможность включения когнитивных нарушений в число диагностических признаков шизофрении, что, однако, было отклонено в связи с отсутствием достаточных данных, позволяющих дифференцировать когнитивную дисфункцию при шизофрении и ряде других расстройств (Шмуклер А.Б.).
Классифицируя психические расстройства, Э. Крепелин ввел понятие dementia praecox. Э. Блейлер отмечал высокую значимость нарушений в когнитивной сфере, в особенности такого показателя, как внимание. Несмотря на согласие в выделении когнитивных нарушений как одной из основных характеристик болезни, авторы расходились в оценке их динамики. Если Э. Блейлер считал их «стабильным дефектом», то Э. Крепелин — прогрессирующими. В дальнейшем значимость когнитивных симптомов как неотъемлемой составляющей болезни была «перекрыта» продуктивными симптомами как более очевидными, и продуктивная симптоматика в рамках симптомов первого ранга по К. Шнайдеру была положена в основу диагностики заболевания.
Имеются данные о том, что шизофрения ассоциирована с нарушениями многих когнитивных функций, в том числе активного и пассивного внимания, рабочей памяти, скорости работоспособности, исполнительных функций и социального когнитивного функционирования (Green M.F.).
В рамках выполнения проекта Национального института психического здоровья США MATRICS (Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia) выявлено семь когнитивных доменов, включая рабочую память и внимание, в качестве наиболее фундаментально нарушенных при шизофрении (Nuechterlein K.H.).
В 1993 г. Дж. Голд и П. Харви предложили типичный «когнитивный профиль» больных шизофренией, включающий усредненные показатели различных нейрокогнитивных тестов. Согласно этому профилю, больным шизофренией свойственны нормальный или близкий к норме результат теста на чтение, результаты тестов, оценивающих простые сенсорные, речевые и моторные функции, на нижней границе нормы, снижение на 10 баллов от нормы интеллектуального коэффициента по методике Векслера (IQ), снижение на 1,5–3 стандартных отклонения показателей тестов по оценке памяти и более сложных моторных, пространственных и лингвистических заданий, крайне низкие результаты тестов на внимание (особенно снижена устойчивость внимания) и тестов, оценивающих проблемно-решающее поведение (Аведисова А.С., Вериго Н.Н.; Gold J.M., Harvey P.D.).
В ряде исследований указывается на то, что когнитивные нарушения появляются в преморбидный период течения болезни, встречаются у здоровых родственников первой степени родства, которые демонстрируют менее выраженные, но стабильные нарушения в сфере исполнительной функции, скорости обработки информации, внимания, памяти и др. (Аведисова А.С., Вериго Н.Н.; Saykin A.J.). Показано, что снижение когнитивных функций предшествует развитию психотических проявлений. Эти данные свидетельствуют в пользу генетической гипотезы шизофрении. Предполагается, что когнитивный дефицит нарастает в течение продромального периода вместе с морфологическими и функциональными мозговыми изменениями, что в конечном итоге приводит к развитию психоза (Янушко М.Г.).
Когнитивные нарушения присутствуют с детства; при различных состояниях высокого риска, в том числе генетического, стабильно персистируют на протяжении болезни (Lesh T.A.) от продромальной фазы (Hawkins K.A.) до позднего возраста (Bergh S.). Нейрокогнитивный дефицит появляется уже на ранних стадиях заболевания и сохраняется в ремиссии (Cannon T.), в значительной степени определяя социальное функционирование и психосоциальную адаптацию больных шизофренией, включая самообслуживание, профессиональную деятельность, возможность независимого проживания (Bowie C.R.; Fujii D.; McKibbin C.L.; Milev P.; Prouteau A.; Vauth R.).
До сих пор остаются неразрешенными многие вопросы, например, является ли когнитивный дефицит при шизофрении тотальным (Dickinson D.) или затрагивает лишь отдельные домены познавательной деятельности (Nuechterlein K.H.), каковы взаимосвязи когнитивных функций с особенностями клинической картины, демографическими показателями и различными биологическими маркерами, которые могли бы пролить свет на патогенез когнитивных нарушений при шизофрении. На данном этапе не достигнут консенсус относительно механизмов развития когнитивных нарушений при шизофрении: связаны ли они с одним механизмом, множеством систем или с незначительным дефицитом перцепции (Orellana G., Slachevsky A.).