Легочное кровотечение (ЛК) в клиническом отношении понятие емкое, включающее в себя экспекторацию с мокротой геморрагических прожилок и массивное откашливание крови («полным ртом»). Существует термин «скрытое ЛК». Многочисленны определения обильного кровотечения: массивное, профузное, тяжелое, драматическое, смертельное и т.д. Часто ЛК разделяют на кровохарканье и собственно кровотечение. Приведенные качественные характеристики ЛК не имеют точных количественных эквивалентов. Поэтому целесообразно попытаться унифицировать термины и понятия и классифицировать признаки ЛК.
Классификация ЛК — не самоцель, не формальное разделение геморрагии по интенсивности и ритму экспекторации крови, она необходима для формирования диагностического алгоритма и лечебной тактики. Следовательно, в основу ее должен быть положен показатель, в главном определяющий прогноз кровотечения. С этой точки зрения целесообразно оценивать ЛК как объем кровопотери за единицу времени. Однако и с учетом временнóго фактора трактовка легочного геморрагического синдрома весьма разнообразна. Например, критерием массивности ЛК многие пульмонологи считают кровопотерю 600 мл и более в течение 24 ч. Однако дело в том, что если экспекторация приведенного объема равномерно распределена в указанные сутки, то в течение 60 мин пациент откашливает 25 мл крови, что никак нельзя считать жизнеугрожающим ЛК. В то же время откашливание 600 мл крови в течение 1 ч с большой долей вероятности закончится асфиксией.
В классических работах S. Pursel, G. Lindskog (1961) выделение 100 мл крови в течение одного эпизода относится к легкому, до 500 мл — к среднему, 500 мл и более — к обильному ЛК [28].
В прочих немногочисленных классификациях отечественных и зарубежных пульмонологов, торакальных хирургов приводятся разные термины, обозначающие характер ЛК, объем экспекторации крови, как правило, в течение 1 сут. В некоторых классификациях для определения выраженности кровопотери авторы ориентируются не только на интенсивность откашливания крови, но и на уровень гемоглобина и количество эритроцитов, что вряд ли имеет весомое значение в трактовке прогноза ЛК. В отдельных классификациях к обильному (профузному) ЛК относят геморрагии, сопровождающиеся падением артериального давления (АД). Между тем снижение АД при кровотечении из дыхательных путей, как правило, связано с трахеобронхиальной обструкцией даже малым объемом крови.
Наибольшее признание в нашей стране получила классификация Л.М. Недвецкой (1985), разработанная в клинике В.И. Стручкова.
I. Кровохарканье (потеря до 300 мл крови)
1. Однократное кровохарканье.
А. Скрытое — определяемое по наличию эритроцитов в мокроте.
Б. Явное — определяемое по наличию прожилок крови в мокроте.
2. Многократное кровохарканье.
А. Скрытое.
Б. Явное.
II. Кровотечение с потерей до 700 мл крови
1. Однократное кровотечение.
А. С падением АД и снижением уровня гемоглобина (Hb).
Б. Без падения АД и снижения уровня Hb.
2. Многократное кровотечение.
А. С падением АД и снижением уровня Hb.
Б. Без падения АД и снижения уровня Hb.
III. Кровотечение с потерей более 700 мл крови
1. Обильное кровотечение без смертельного исхода.
2. Молниеносное смертельное кровотечение.
М.И. Перельман (2006) классифицировал ЛК в зависимости от объема суточной (три степени) и одномоментной кровопотери:
- малое ЛК — от 50 до 100 мл в сутки;
- среднее ЛК — от 100 до 500 мл в сутки;
- тяжелое ЛК — более 500 мл в сутки;
- особо тяжелое ЛК — обильное ЛК более 500 мл, возникающее одномоментно или в течение короткого промежутка времени.
Таким образом, краткий обзор терминов и классификаций ЛК позволяет заметить их неоднозначность в качественной, количественной и временнóй оценках геморрагического легочного синдрома. С этим, очевидно, связано различие результатов лечения и особенно показателей летальности, которые варьируют в широких пределах.
С учетом опыта практической работы и анализа результатов лечения 519 пациентов в 1988 г. для формирования диагностического алгоритма и лечебной тактики нами предложена трехстепенная классификационная схема ЛК, детализирующая темп кровотечения и его объем за единицу времени. Разработанный вариант не учитывает всего многообразия проявлений легочного геморрагического синдрома, но конкретизирует интенсивность ЛК и характер нарушений бронхиальной проходимости, прогнозируя исход. Эти показатели, пожалуй, играют ключевую роль в создании комплексной лечебно-тактической программы, в которую включены наиболее рациональные и эффективные для конкретной ситуации варианты диагностики, терапевтического и хирургического лечения.
Принципиально ЛК разделено на кровохарканье (I степень), массивное (II степень) и профузное (III степень) кровотечение.
I степень (кровохарканье):
IA — 50 мл/сут;
IБ — 50–200 мл/сут;
IB — 200–500 мл/сут.
II степень (массивное кровотечение):
IIА — 30–200 мл/ч;
IIБ — 200–500 мл/ч.
III степень (профузное кровотечение):
IIIА — 100 мл и более одномоментно (сопровождается выраженными нарушениями вентиляции легких);
IIIБ — острая обструкция трахеобронхиального дерева (ТБД) и асфиксия независимо от объема кровопотери.
Не настаивая на бесспорности разработанной классификации, полагаем, что в практическом отношении она удобна. Согласно ей, у большей части пациентов (в наших наблюдениях — 65,13%) отмечается ЛК I степени.
Подчеркнем, что во всех известных классификациях ЛК, а также в приведенной выше очевидны элементы субъективности в определении темпа и объема кровопотери. Особенно это касается пациентов с ЛК I степени, которые чаще поступают из неспециализированных лечебных учреждений после неэффективной консервативной терапии. Нетрудно оценить кровопотерю при ЛК IIА и IIIА степени. Асфиктическое кровотечение (ЛК IIIБ степени) не требует определения объема кровопотери.
Итак, зависимость методов диагностики и лечебной тактики от классификации ЛК сказывается на эффективности лечения пациентов, в частности на показателях летальности. Кроме того, отсутствие общепринятой классификации препятствует формированию единого лечебно-диагностического алгоритма и объективной оценке результатов.