Кишечная инвагинация (intestinal intususception)
Операция — лапароскопическая интракорпоральная резекция и анастомоз.
Оperation — laparoscopic intracorporeal resection and anastomosis.
Резюме. Инвагинация кишечника (ИК) — смешанный вариант кишечной непроходимости, обусловленный изоперистальтическим внедрением проксимального участка кишки в дистальный. Стандартный подход к лечению этого состояния подразумевает использование консервативных методов в виде аэро- или гидростатической дезинвагинации. Если инвагинат не расправляется, то используется хирургическое лечение. Резекция кишки и анастомоз применяются при некрозе кишки и наличии анатомических причин, которые привели к кишечной инвагинации (полипы, ДМ, мезентериальная киста, удвоение кишки). Лапароскопия в этих случаях является доступной альтернативой лапаротомии.
Summary. Intestinal intussusception is a mixed variant of intestinal obstruction caused by the isoperistaltic introduction of the proximal intestine into the distal one. The standard approach to the treatment of this condition involves the use of conservative methods in the form of aero- or hydrostatic enema. If intussusception does not expand, then surgical treatment is used. Bowel resection and anastomosis are used for bowel necrosis and the presence of anatomical reasons that led to intestinal intussusception (polyps, Meckel's diverticulum, mesenteric cyst, bowel duplication). Laparoscopy in these cases is an affordable alternative to laparotomy.
Сведения о заболевании и способах его лечения
ИК является самым частым видом острой кишечной непроходимости у детей и может возникать в любом возрасте. Чаще ИК встречается в возрасте от 4 до 9 мес (85–90% случаев), хотя в последние десятилетия наметилась отчетливая тенденция к увеличению частоты ИК у детей старших возрастных групп (Рошаль Л.М., 1996; Lucks F., 1990). Мальчики страдают в 2 раза чаще девочек.
Систематизация различных форм ИК предусматривает их деление на:
- первичную (идиопатическую) инвагинацию, которая возникает без явно выявленной органической причины;
- вторичную инвагинацию, которая происходит на почве выявленной органической патологии кишечника и брюшной полости.
У детей грудного возраста причиной идиопатической ИК чаще всего является функциональное нарушение координации кишечной моторики с преобладанием сокращений циркулярного мышечного слоя кишечной стенки. К некоординированному сокращению мышечных слоев могут привести изменения режима питания, введение прикорма, воспалительные заболевания кишечника.
У детей старше 1 года сравнительно чаще наблюдаются механические причины инвагинации (полипы, дивертикулы, опухоли кишечной стенки) — вторичная инвагинация.
Нарушения координации сокращения гладкой мускулатуры кишки приводят к внедрению ее участка в нижележащий по ходу перистальтики и формированию «инвагината» (обтурация кишечника). Поскольку за кишечной трубкой внедряется и соответствующая часть брыжейки, возникает странгуляция кишечника (нарушение кровообращения в кишке). Дальнейшее изоперистальтическое продвижение инвагината усугубляет циркуляторные нарушения в кишке. Развиваются венозный застой и отек кишечной стенки, сопровождающийся отложением фибрина с адгезией брюшинных поверхностей цилиндров инвагината. Дальнейшие циркуляторные нарушения ведут к некрозу кишечной стенки и развитию перитонита. При тонкокишечных инвагинациях некроз кишки можно ожидать через 12–24 ч, при подвздошно-ободочном варианте инвагинации — через 6–12 ч, при слепо-ободочном и толстокишечном вариантах — через 36–48 ч.
Основной принцип лечения инвагинации кишечника — как можно более ранняя дезинвагинация. Существует два основных способа дезинвагинации — консервативный и оперативный.
Консервативное лечение — проводится консервативная аэростатическая или гидростатическая дезинвагинация под рентгенологическим или ультразвуковым контролем во всех случаях, когда отсутствуют убедительные данные о наличии некроза ущемленной кишки, а также в случаях «вторичной» инвагинации, когда уже выявлена органическая причина кишечного внедрения (ДМ, полип кишечника, опухоль и др.).
Эффективность дезинвагинации у детей подтверждена в ходе многих многоцентровых контролируемых исследований (Meyer J., 1993; Hadidi A., 1999; Khanna G., 2008) и составляет 80–95% (Дронов А.Ф., 2002; Морозов Д.А., 2012; Яницкая Г.Н., 2013; Ntoulia A., 2016; Plut D., 2020). Если консервативный подход не позволяет расправить инвагинат, то используют хирургические методы лечения, которые в элективных случаях подразумевают резекцию кишки с анастомозом. Прежний подход подразумевал для реализации этих целей применение лапаротомии. В настоящее время лапароскопия стала эффективной альтернативой открытой хирургии, позволяя выполнить резекцию патологически измененного участка кишки с наложением полностью лапароскопического анастомоза.
Диагноз и показания к лечению
Диагноз ИК устанавливается по совокупности данных анамнеза, осмотра и ряда инструментальных способов диагностики — ультразвуковых и рентгенологических.
Основным методом дополнительной диагностики ИК является УЗИ органов брюшной полости. Этот метод обладает 100% диагностической достоверностью и специфичностью в отношении ИК. Ультразвуковым признаком ИК является обнаружение симптома «мишени» или «псевдопочки». Симптом «мишени» заключается в наличии на поперечном срезе инвагината двух колец низкой эхоплотности, разделенных гиперэхогенным кольцом (рис. 83). Симптом «псевдопочки» виден на продольном срезе инвагината и представляет собой наслаивающиеся друг на друга гипер- и гипоэхогенные слои (рис. 84).