Непосредственный послеоперационный период — важный временной интервал, в течение которого регистрируются пробуждение пациента, полное восстановление сознания и дыхания, стабилизация основных жизненно важных функций организма. У большинства пациентов этот интервал ограничивается 24 ч после окончания операции. В этот период может понадобиться весь арсенал лабораторно-диагностических и лечебных мероприятий, доступных в клинике или больнице. Основная цель объединения пациентов в отделении интенсивной терапии (зал пробуждения) — наблюдение за оперированными пациентами, а в случае необходимости — обеспечение своевременной, полноценной диагностики и проведение лечебных мероприятий, направленных на профилактику и устранение осложнений, возникших во время операции или сразу после поступления больного из операционной. Выделение непосредственного послеоперационного периода, несмотря на условность, акцентирует внимание и объединяет усилия медицинского персонала, позволяет осуществлять мониторинг широкого спектра показателей функций жизненно важных систем организма, что повышает безопасность больного в раннем периоде после хирургического вмешательства.
Мониторинг жизненно важных функций систем организма, интенсивная терапия и уход составляют основу работы бригады ОРИТ в хирургическом стационаре. Роль ОРИТ настолько велика в хирургии, что наряду с общехирургическими ОРИТ созданы и работают специализированные отделения в кардиохирургии, трансплантологии, нейрохирургии и т.д.
Течение послеоперационного периода зависит от многих факторов, наиболее существенными из которых являются: характер основного заболевания, наличие или отсутствие конкурирующей или сопутствующей болезни, состояние жизненно важных систем организма, объем, вид и длительность оперативного вмешательства, периоперационная терапия и ее эффективность, анестезиологическое обеспечение, наличие квалифицированного медицинского персонала и др. Диагностика осложнений в непосредственном послеоперационном периоде должна объединять клинические обследование и наблюдение, а также лабораторно-инструментальные методы, направленные на решение той или иной задачи. Большое значение имеет физикальное обследование пациента при его поступлении из операционной (общий осмотр, аускультация, перкуссия, пальпация). Важным аспектом наблюдения является определение динамики показателей функции жизненно важных систем организма. При экстренном хирургическом вмешательстве и наличии у больного ясного, адекватного сознания не менее важно собрать анамнез заболевания и понять причину ухудшения состояния пациента. В плановой хирургии при поступлении больного из операционной следует клинически обследовать его, определив состояние основных систем организма (ЦНС, кардиореспираторной и др.). Спектр параметров, за которыми проводят постоянное наблюдение в ОРИТ, может значительно варьировать (табл. 47.1), в большинстве случаев определяется направленностью хирургии. Тем не менее имеется универсальный минимальный стандарт, необходимый для рутинной работы ОРИТ, включая непосредственный послеоперационный период — мониторирование ЭКГ, ЧСС, АД, пульсоксиметрия, подсчет частоты дыхания, измерение температуры тела. Целесообразно по возможности широко применять вербальные или визуальные шкалы оценки интенсивности боли, уровня (глубины) седации, а из лабораторно-инструментальных методов — определение газового состава и КОС крови; по-прежнему актуальны рентгенорадиологические исследования. При поступлении пациента в состоянии медикаментозного сна и проведении принудительной или вспомогательной вентиляции легких спектр показателей мониторинга расширяется. В дополнение к перечисленным контролируют параметры искусственной вентиляции легких (дыхательные объемы, давление в дыхательных путях, капнографию и др.). Одновременно регистрируют объемы поступления растворов в виде инфузии, а также темп и характер отделяемого по дренажам, назогастральному зонду, стоме. Использование инфузоматов, перфузоров и компьютерных систем, объединяющих несколько одновременно работающих помп, в условиях ОРИТ обеспечивает строго дозированное поступление лекарств, позволяет относительно точно рассчитать введенные объемы ИТТ за определенный отрезок времени (например, в течение часа, суток). Оценка почасового диуреза, ЦВД, сахарного профиля, показателей свертывающей системы крови, общего баланса жидкости за фиксированный период входит в послеоперационный мониторинг общехирургических больных.
Ни один из регистрируемых параметров самостоятельно не является основанием для диагноза. Каждый показатель и его значение следует рассматривать исключительно в комплексе с данными клинического обследования. Данные, полученные в процессе мониторирования состояния больного, позволяют не только своевременно выявить то или иное осложнение, но и контролировать эффективность и безопасность терапии.
Таблица 47.1. Проведение продленной седации неопиоидными лекарственными средствами у больных (старше 18 лет) в отделении реанимации и интенсивной терапии
| Параметр | Мидазолам | Пропофол | Дексмедетомидин |
| Начальная доза | 0,025–0,1 мг/кг | 0,25–1,0 мг/кг | В виде инфузии со скоростью 0,7 мкг/кг в час |
| Поддерживающая доза: легкая/умеренная седация | 0,03–0,04 мг/ кг в час | 1–2 мг/кг в час | 0,2–1,4 мкг/кг в час |
| Глубокая седация | 0,06–0,15 | 3–4 | – |
| Начало действия, мин | 1–2 | <1 | 5–10 |
| Время пробуждения после прекращения инфузии | Зависит от исходной скорости введения и длительности инфузии | <10 мин | Быстрое, но зависит от исходной скорости введения |
| Длительность продленной седации | Желательно <36 ч | При длительной инфузии требуется контроль уровня липидов, цинка | 14 сут |
После обширных и продолжительных хирургических вмешательств, как правило, требуется проведение интенсивной терапии, направленной на восстановление функции жизненно важных систем организма. Основные направления интенсивной терапии периоперационного периода:
- временная замена нарушенной или утраченной функции жизненно важных систем организма;
- коррекция нарушения гомеостаза (анемии, водно-электролитного, углеводного обмена и др.);
- послеоперационное обезболивание и при необходимости выполнение седации;
- обеспечение адекватного белково-энергетического баланса;
- профилактическая терапия (антисекреторная и др.).
Центральная нервная система. Состояние сознания, скорость его восстановления служат важными критериями клинического статуса больного. Восстановление сознания замедляется в случаях интраоперационного введения значительных доз анестетиков и опиоидных анальгетиков или их замедленной элиминации, при повышенной индивидуальной чувствительности, гипотермии, нарушении функции почек и печени, кахексии, у лиц пожилого возраста, больных с эндокринной и неврологической патологией. Тяжелые нарушения ВЭБ также снижают скорость восстановления сознания.
Для клинической оценки нарушения сознания (и последующего выбора метода лечения) важно установить его причину. Тщательный анализ данных предоперационного обследования больного, сопутствующей патологии и предшествующего медикаментозного лечения, особенностей терапии интраоперационного периода могут существенно помочь в раннем выявлении неврологических нарушений. Депрессию ЦНС, вызванную действием опиоидных анальгетиков и БД, можно устранить специфическими антагонистами [налоксон и флумазенил (Анексат♠), соответственно]. Важными методами диагностики состояния ЦНС являются КТ и МРТ головного мозга.