Основная задача анестезии состоит в обеспечении защиты организма ребенка от неизбежно возникающего при операции стресса и создания оптимальных условий для хирургического вмешательства. Для решения этой сложной задачи необходимо обеспечить ряд компонентов анестезии:
- выключение сознания;
- аналгезию;
- миорелаксацию;
- коррекцию и поддержание кровообращения, газообмена, водно-электролитного и тканевого баланса.
Выключение сознания. Основное правило при хирургических вмешательствах у детей — «ребенок не должен присутствовать на своей операции». Местную анестезию в «чистом» виде используют редко, как правило, при отсутствии возможности проведения общего обезболивания. Выключение сознания обеспечивается использованием ИА, динитрогена оксида (Закиси азота♠) или ВА и седативных препаратов.
Аналгезия. Для блокады центрального восприятия боли назначают центральные анальгетики [морфин, тримеперидин (Промедол♠), фентанил], кетамин и ИА. Очень часто применяют сочетание центральной и периферической блокады (МА).
Миорелаксация. Обеспечивает расслабление скелетной мускулатуры и создает хирургу оптимальные условия для операции, облегчает ИТ, ИВЛ и блокирует патологическую стимуляцию скелетной мускулатуры. Для обеспечения миорелаксации применяют различные МР:
Коррекция и поддержание кровообращения. Основываются на инфузионной терапии в целях возмещения объема жидкости в результате кровопотери (в том числе и гемотрансфузии), других факторов и поддержания сердечной деятельности [допамином (Дофамином♠), добутамином, эпинефрином (Адреналином♠)] во время анестезии и операции. При кровопотере до 20% ОЦК возмещение потерянного объема проводят переливанием кристаллоидных и коллоидных растворов. При кровопотере свыше 20% ОЦК и снижении Ht ниже 25%, помимо перечисленных средств коррекции волемического статуса, следует использовать эритроцитарную массу из расчета 8–10 мл/кг.
Коррекцию и обеспечение газообмена осуществляют поддержанием свободной проходимости дыхательных путей, эффективной и адекватной вентиляции легких. Наиболее популярные режимы принудительной вентиляции во время анестезии — ИВЛ с поддержкой давлением. Величина пикового давления на вдохе во время анестезии, как правило, не превышает 20 см вод.ст. При этом используют режимы ПДКВ не выше 5 см вод.ст.
Коррекцию и поддержание основных видов обмена обеспечивают инфузионной терапией с введением электролитов и других препаратов. Средняя скорость инфузии во время оперативных вмешательств зависит от исходного состояния волемии, времени предоперационного голодания и характера выполняемой операции и может составлять от 5–7 до 20–30 мл/кг в час. Физиологическая часовая потребность в жидкости у новорожденных детей составляет 3–4 мл/кг в час. Имеющийся дефицит жидкости восполняют из расчета 1/2 объема за первые 2 ч или 1/3–1/4 объема за первые 3 ч операции. Основными растворами для восполнения физиологической часовой потребности в жидкости являются изотонический раствор натрия хлорида и 5% раствор декстрозы (Глюкозы♠). Назначение только одной декстрозы (Глюкозы♠) при длительных операциях может привести к гипергликемии, поэтому оправдано добавление солевых кристаллоидов. Обязателен периодический контроль уровня глюкозы в крови.
При высокотравматичных оперативных вмешательствах и/или большой кровопотере добавляют дополнительный объем жидкости, необходимый для восполнения потерь экстрацеллюлярной жидкости и секвестрированной в травмированных тканях крови (потери в «третье» пространство): объем составляет от 1 мл/кг в час (при ущемленной паховой грыже) до 15 мл/кг в час (при торакоабдоминальных операциях). Расчет количества жидкости, необходимого для восполнения потерь в «третье» пространство, основывается на оценке показателей ЧСС, диастолического АД, микроциркуляции, диуреза (должен составлять 1–2 мл/кг в час) и ЦВД. Для инфузии используют сбалансированные солевые растворы, а при значительных потерях — 5–10% Альбумин♠ и свежезамороженную плазму. При малотравматичных операциях объем инфузионной терапии не увеличивается; при нейрохирургических операциях — увеличивается на 1–2 мл/кг в час; при интраторакальных операциях — на 4–7 мл/кг в час; при интраабдоминальных операциях — на 6–10 мл/кг в час.
При оперативных вмешательствах у детей раннего возраста и новорожденных очень важно обеспечить температурный режим. С этой целью их оперируют на специальных столах с подогревом, используют подогретые растворы для инфузионной терапии, транспортировку больных осуществляют в специальных транспортных инкубаторах.
Мониторинг основных жизненно важных функций организма ребенка является обязательным компонентом анестезии. Постоянное наблюдение за основными жизненно важными функциями больного — основное требование к его безопасности. При постоянном контроле функций дыхания и кровообращения обеспечивается раннее выявление нарушений и, соответственно, их предупреждение и коррекция. В педиатрической практике в основном используются методы неинвазивного мониторинга: ЭКГ, импедансная плетизмография (оценка изменения периферического кровообращения на основе изменения сопротивления тканей при пульсирующем кровотоке), импедансная пневмотахография (графическое изменение сопротивления грудной клетки при дыхании), капнометрия и капнография (количественное и качественное измерение величины напряжения углекислого газа в выдыхаемом воздухе), измерение величины растворенного в крови кислорода на основе спектрометрии (SaO2), измерение АД, термометрия, эхо- и допплерография. Мониторинг кровообращения и циркуляции способствует определению ряда показателей (АД, ЧСС), регистрирует ЭКГ, СВ, ЦВД. Для характеристики состояния дыхательной системы и газообмена используют методы оксиметрии, пульсоксиметрии, чрескожное определение напряжения кислорода и углекислого газа в капиллярной сосудистой сети кожи, капнографию, а также графический мониторинг, определяющий показатели внешнего дыхания и механические свойства легких. В целях мониторинга ЦНС регистрируют электроэнцефалографию, вызванные потенциалы, нейромышечную проводимость, центральную оксиметрию. Проводят оценку температуры тела, газового состава артериальной или артериализированной крови и других показателей. В последние годы при развитии отраслей медицины становится рутинным и обязательным использование мониторинга в комплексе мероприятий лечения и выхаживания, особенно у больных, находящихся в тяжелом состоянии, или при существующей угрозе их развития во время анестезии и в раннем послеоперационном периоде. Вместе с тем по-прежнему остаются актуальными и повсеместно используемыми привычные методы оценки и наблюдения за изменением состояния больного.