Изменения, происходящие в организме беременной женщины
Изменения сердечно-сосудистой системы, коллоидно-осмотического состояния и водного обмена
Во время беременности, родов и послеродового периода в организме женщины происходят значительные изменения, которые необходимо учитывать анестезиологу-реаниматологу.
Ниже представлены изменения некоторых показателей гомеостаза, характерные для «нормы беременности» (табл. 41.1).
Таблица 41.1. Изменения, отражающие «норму беременности»
| Объем циркулирующей крови | +30–40% |
| Объем плазмы | +40–50% |
| Объем эритроцитов | +15–20% |
| Ударный объем | +25% |
| ЧСС | +15% |
| Сердечный выброс | +30–40% |
| Сосудистое сопротивление | -15–20% |
| Легочное сосудистое сопротивление | -35% |
| АДсист. | -0–15 мм рт.ст. |
| АДдиаст. | -10–20 мм рт.ст. |
| САД | -15 мм рт.ст. |
| Центральное венозное давление | Без изменений |
| Давление в бедренных венах | +15 мм рт.ст. |
| Емкость венозного русла | +150% |
| Интерстициальная жидкость | +1,68 л |
Средняя прибавка воды
(в том числе во внеклеточный сектор) | +6–8 л
(+4–6 л) |
| Амниотическая жидкость | +0,8 л |
Показатели коллоидно-осмотического гомеостаза, характеризующие «норму беременности», представлены в табл. 41.2.
Таблица 41.2. Коллоидно-осмотический гомеостаз — «норма беременности» (M±m)
| Показатели | Значения |
| Осмоляльность, мосм/кг Н2О | 279±4,0 |
| Дискримент осмоляльности, мосм/кг Н2О | 3±1,8 |
| Натрий, ммоль/л | 134±2,1 |
| Калий, ммоль/л | 4±0,3 |
| Хлор, ммоль/л | 99±5,2 |
| Глюкоза, ммоль/л | 4,3±0,2 |
| Азот мочевины, ммоль | 3,1±0,3 |
| Креатинин, мкмоль/л | 47±1,4 |
| КОДпл., мм рт.ст. | 24,1±0,5 |
| Общий белок, г/л | 61,7±6,8 |
| Альбумин, г/л | 34,3 |
Целесообразно выделение понятия «норма компенсированной патологии» у беременных (Серов В.Н., 1999). Ее диапазон для коллоидно-осмотического состояния: компенсированная гиперосмоляльность — 290–300 мосм/кг, декомпенсированная — >300 мосм/кг, компенсированная гипоосмоляльность — 275–280 мосм/кг, декомпенсированная — <275 мосм/кг, коллоидно-осмотическое давление (КОД) <16 мм рт.ст. Эти показатели являются базовыми при проведении инфузионной терапии в акушерстве.
При невозможности проведения онкометрии расчет КОДпл. у беременных проводят по формуле:
КОДпл. (мм рт.ст.)=0,521×ОБ-11,4,
где ОБ — общий белок плазмы, г/л.
Несмотря на увеличение абсолютного количества циркулирующего общего белка (и альбумина), вследствие осмодилюции его концентрация в плазме крови снижается, что способствует увеличению фильтрации. Таким образом, беременность способствует увеличению фильтрации жидкости в легочный интерстиций, создавая благоприятные условия для развития интерстициальной легочной гипергидратации. Градиент КОД и ДЗЛК значительно уменьшается, что располагает к развитию отека легких в случае изменения проницаемости капилляров или увеличения преднагрузки на сердце (преэклампсия, заболевания ССС).
С середины беременности увеличенная матка сдавливает нижнюю полую вену и аорту в положении беременной лежа на спине. Сдавление нижней полой вены снижает венозный возврат к сердцу, возникающее при этом уменьшение УО компенсируется увеличением ОПСС и тахикардией. В результате клинические признаки синдрома аорто-кавальной компрессии выявляют только у 10–20% беременных, рентгенологические (в положении на спине) — у 90%. Во время анестезии компенсаторные механизмы угнетены, что может привести к быстрому развитию гипотензии. Сдавление нижнего отдела аорты и ее ветвей ведет к снижению маточно-плацентарного кровотока, ухудшению трансплацентарного газообмена и состояния плода. Следовательно, женщина с II триместра беременности не должна лежать на спине. Во время кесарева сечения матка должна быть смещена влево/вправо.
Размеры сердца при беременности увеличиваются за счет гипертрофии миокарда и дилатации полостей, оно смещается диафрагмой влево и вперед. У 50% женщин может выслушиваться систолический шум на верхушке, у 12% — на легочной артерии (функциональные), дополнительные тоны, акцент II тона на аорте. На ЭКГ выявляют: отклонение электрической оси влево, уплощение или инверсию зубца Т, а иногда и депрессию сегмента ST. СВ, ЧСС и УО снижаются до дородовых значений через 24–72 ч после родов и возвращаются к значениям, существовавшим до беременности, в течение 6–8 нед после родоразрешения.
- Декомпенсация функции миокарда может развиться при беременности на сроке 24 нед, во время родов и особенно сразу после родов.
- Даже при отсутствии у роженицы клинических проявлений аорто-кавальная компрессия сопровождается гипоксией плода, которая вследствие симпатической блокады, обусловленной анестезией, может стать критической.
- При пункции и катетеризации эпидурального пространства, уменьшенного в объеме, увеличивается риск повреждения, требуется меньшая (на 30%) доза МА.
- Большинство растворов, применяемых для инфузионной терапии у беременных, являются гиперосмоляльными и гиперонкотическими, что повышает риск развития ятрогенных осложнений.
- Во время родов СВ дополнительно увеличивается в ответ на боль (выброс катехоламинов) и при потугах может удваиваться. В ближайшем послеродовом периоде происходит его дальнейшее увеличение за счет «аутотрансфузии» в родах (300–500 мл — из сокращающейся матки). Это наиболее опасный период для женщин с заболеваниями сердца или ригидной сосудистой системой (преэклампсия, эклампсия).
- Вследствие ликвидации синдрома аорто-кавальной компрессии в 1-е сутки после родов, максимально — в период между 6 и 16 ч, значительно снижается КОДпл., что является угрозой развития отека легких, особенно при нерациональной инфузионной терапии.
- Высокое венозное давление является фактором риска тромбоэмболических осложнений.