Поиск
Озвучить текст Озвучить книгу
Изменить режим чтения
Изменить размер шрифта
Оглавление
Для озвучивания и цитирования книги перейдите в режим постраничного просмотра.

Глава 41. Анестезия в акушерстве

Изменения, происходящие в организме беременной женщины

Изменения сердечно-сосудистой системы, коллоидно-осмотического состояния и водного обмена

Во время беременности, родов и послеродового периода в организме женщины происходят значительные изменения, которые необходимо учитывать анестезиологу-реаниматологу.

Ниже представлены изменения некоторых показателей гомеостаза, характерные для «нормы беременности» (табл. 41.1).

Таблица 41.1. Изменения, отражающие «норму беременности»

Объем циркулирующей крови +30–40%
Объем плазмы +40–50%
Объем эритроцитов +15–20%
Ударный объем +25%
ЧСС +15%
Сердечный выброс +30–40%
Сосудистое сопротивление -15–20%
Легочное сосудистое сопротивление -35%
АДсист. -0–15 мм рт.ст.
АДдиаст. -10–20 мм рт.ст.
САД -15 мм рт.ст.
Центральное венозное давление Без изменений
Давление в бедренных венах +15 мм рт.ст.
Емкость венозного русла +150%
Интерстициальная жидкость +1,68 л
Средняя прибавка воды
(в том числе во внеклеточный сектор)
+6–8 л
(+4–6 л)
Амниотическая жидкость +0,8 л

Показатели коллоидно-осмотического гомеостаза, характеризующие «норму беременности», представлены в табл. 41.2.

Таблица 41.2. Коллоидно-осмотический гомеостаз — «норма беременности» (M±m)

Показатели Значения
Осмоляльность, мосм/кг Н2О 279±4,0
Дискримент осмоляльности, мосм/кг Н2О 3±1,8
Натрий, ммоль/л 134±2,1
Калий, ммоль/л 4±0,3
Хлор, ммоль/л 99±5,2
Глюкоза, ммоль/л 4,3±0,2
Азот мочевины, ммоль 3,1±0,3
Креатинин, мкмоль/л 47±1,4
КОДпл., мм рт.ст. 24,1±0,5
Общий белок, г/л 61,7±6,8
Альбумин, г/л 34,3

Целесообразно выделение понятия «норма компенсированной патологии» у беременных (Серов В.Н., 1999). Ее диапазон для коллоидно-осмотического состояния: компенсированная гиперосмоляльность — 290–300 мосм/кг, декомпенсированная — >300 мосм/кг, компенсированная гипоосмоляльность — 275–280 мосм/кг, декомпенсированная — <275 мосм/кг, коллоидно-осмотическое давление (КОД) <16 мм рт.ст. Эти показатели являются базовыми при проведении инфузионной терапии в акушерстве.

При невозможности проведения онкометрии расчет КОДпл. у беременных проводят по формуле:

КОДпл. (мм рт.ст.)=0,521×ОБ-11,4,

где ОБ — общий белок плазмы, г/л.

Несмотря на увеличение абсолютного количества циркулирующего общего белка (и альбумина), вследствие осмодилюции его концентрация в плазме крови снижается, что способствует увеличению фильтрации. Таким образом, беременность способствует увеличению фильтрации жидкости в легочный интерстиций, создавая благоприятные условия для развития интерстициальной легочной гипергидратации. Градиент КОД и ДЗЛК значительно уменьшается, что располагает к развитию отека легких в случае изменения проницаемости капилляров или увеличения преднагрузки на сердце (преэклампсия, заболевания ССС).

С середины беременности увеличенная матка сдавливает нижнюю полую вену и аорту в положении беременной лежа на спине. Сдавление нижней полой вены снижает венозный возврат к сердцу, возникающее при этом уменьшение УО компенсируется увеличением ОПСС и тахикардией. В результате клинические признаки синдрома аорто-кавальной компрессии выявляют только у 10–20% беременных, рентгенологические (в положении на спине) — у 90%. Во время анестезии компенсаторные механизмы угнетены, что может привести к быстрому развитию гипотензии. Сдавление нижнего отдела аорты и ее ветвей ведет к снижению маточно-плацентарного кровотока, ухудшению трансплацентарного газообмена и состояния плода. Следовательно, женщина с II триместра беременности не должна лежать на спине. Во время кесарева сечения матка должна быть смещена влево/вправо.

Размеры сердца при беременности увеличиваются за счет гипертрофии миокарда и дилатации полостей, оно смещается диафрагмой влево и вперед. У 50% женщин может выслушиваться систолический шум на верхушке, у 12% — на легочной артерии (функциональные), дополнительные тоны, акцент II тона на аорте. На ЭКГ выявляют: отклонение электрической оси влево, уплощение или инверсию зубца Т, а иногда и депрессию сегмента ST. СВ, ЧСС и УО снижаются до дородовых значений через 24–72 ч после родов и возвращаются к значениям, существовавшим до беременности, в течение 6–8 нед после родоразрешения.

  • Декомпенсация функции миокарда может развиться при беременности на сроке 24 нед, во время родов и особенно сразу после родов.
  • Даже при отсутствии у роженицы клинических проявлений аорто-кавальная компрессия сопровождается гипоксией плода, которая вследствие симпатической блокады, обусловленной анестезией, может стать критической.
  • При пункции и катетеризации эпидурального пространства, уменьшенного в объеме, увеличивается риск повреждения, требуется меньшая (на 30%) доза МА.
  • Большинство растворов, применяемых для инфузионной терапии у беременных, являются гиперосмоляльными и гиперонкотическими, что повышает риск развития ятрогенных осложнений.
  • Во время родов СВ дополнительно увеличивается в ответ на боль (выброс катехоламинов) и при потугах может удваиваться. В ближайшем послеродовом периоде происходит его дальнейшее увеличение за счет «аутотрансфузии» в родах (300–500 мл — из сокращающейся матки). Это наиболее опасный период для женщин с заболеваниями сердца или ригидной сосудистой системой (преэклампсия, эклампсия).
  • Вследствие ликвидации синдрома аорто-кавальной компрессии в 1-е сутки после родов, максимально — в период между 6 и 16 ч, значительно снижается КОДпл., что является угрозой развития отека легких, особенно при нерациональной инфузионной терапии.
  • Высокое венозное давление является фактором риска тромбоэмболических осложнений.

Для продолжения работы требуется Регистрация
На предыдущую страницу

Предыдущая страница

Следующая страница

На следующую страницу
Глава 41. Анестезия в акушерстве
На предыдущую главу Предыдущая глава
оглавление
Следующая глава На следующую главу

Оглавление

Данный блок поддерживает скрол*