Глава 38. Анестезия при трансплантации жизненно важных органов

Введение

Трансплантология — одно из ведущих направлений современной клинической медицины и медицинской науки. Трансплантация на сегодняшний день признана наиболее радикальным и эффективным методом лечения пациентов с многими необратимыми формами заболеваний жизненно важных органов (сердце, легкие, печень, почки, поджелудочная железа, кишечник).

По данным Глобальной базы по трансплантации ВОЗ, в мире трансплантационную помощь получают пациенты 104 стран мира, численность населения которых составляет около 90% общей численности населения [http: //www.who.int/transplantation/gkt/statistics]. В соответствии с данными ВОЗ, в мире ежегодно выполняется около 100 800 трансплантаций солидных органов (табл. 38.1).

Таблица 38.1. Трансплантация жизненно важных органов (данные Глобальной базы по трансплантации ВОЗ)

В большинстве случаев трансплантация жизненно важных органов выполняется от АВ0-идентичных или АВ0-совместимых доноров при определенных условиях (трансплантация у детей первых месяцев жизни) или при целенаправленной предтрансплантационной подготовке (иммуносупрессивная терапия, плазмаферез, внутривенный иммуноглобулин, иммуноадсорбция). Результативная трансплантация от АВ0-несовместимого донора возможна при отсутствии или низком титре антиэритроцитарных антител. Трансплантацию от АВ0-несовместимого живого родственного или посмертного донора осуществляют при реализации программы трансплантации почки и печени. Имеется единичный опыт выполнения случайной или преднамеренной АВ0-несовместимой трансплантации легких и сердца.

У потенциальных реципиентов с предсуществующими донорспецифическими или донорнеспецифическими антителами (аллосенсибилизация) требуется более тщательный подбор донорского органа в зависимости от наличия и количества анти-HLA- или анти-неHLA-антител. Аллосенсибилизированные потенциальные реципиенты имеют повышенный риск развития острого отторжения пересаженного органа по гуморальному типу (или антитело-обусловленного отторжения), что приводит к ранней, часто фатальной дисфункции пересаженного органа или персистирующему отторжению, влекущему отсроченную гибель пересаженного органа. Для трансплантации сердца, легких или печени данное осложнение сопряжено с высоким риском летального исхода реципиента, если не будут своевременно приняты комплексные лечебные меры по жизнесохранению (вспомогательное кровообращение, экстракорпоральная оксигенация, экстракорпоральные методы гемокоррекции, ургентная ретрансплантация и т.п.). Повышенный риск аллосенсибилизации имеют пациенты с предшествующими гемотрансфузиями, первичной трансплантацией, системами длительной механической поддержки кровообращения (например, имплантируемые системы моно- или бивентрикулярного обхода), а также рожавшие женщины и афро-американцы (Terasaki P.I.J., 1971; Stegall M.D., 2009; John R., 2009). Для выявления антитело-обусловленного конфликта между реципиентом и донорским органом традиционно выполняется диагностический тест с перекрестной лимфоцитотоксической реакцией (lymphocytotoxic cross-match) (Smith J.D., 1993.) Однако в большинстве случаев с учетом сроков допустимой ишемии донорского сердца (до 4 ч) и легких (до 4–6 ч) и сроками выполнения перекрестной лимфоцитотоксической реакцией (4–6 ч) ее результаты становятся доступными уже после пересадки вышеперечисленных органов. Проспективные скрининговые методы определения анти-НLA-антител позволяют выявить потенциальных реципиентов с предсуществующей аллосенсибилизацией еще на этапе включения в лист ожидания.

Не все пациенты с предсуществующими анти-HLA-антителами требуют активной десенсибилизационной терапии. Лечебная стратегия, направленная на предупреждение антитело-обусловленного отторжения, приведена в табл. 38.2. В целом при доле панель-реакционных антител (сPRA) >50% у потенциального реципиента необходимо проведение десенсибилизационной терапии, так как менее 50% донорского пула будет пригодно для пересадки солидного органа этому реципиенту.

Таблица 38.2. Лечебные меры, направленные на предупреждение антитело-обусловленного отторжения

Кроме того, повышенный риск отторжения и развития тяжелой дисфункции трансплантата имеют реципиенты с анти-НLA-антителами, появившимися или выявленными уже после трансплантации (de novo анти-НLA-антитела) (Ho E. K., 2011).