Введение
Основные характеристики анестезии в торакальной хирургии
Как известно, стандартные методы анестезии и ИВЛ оказываются недостаточными при операциях на легких, трахее и бронхах, нередко приводя к нарушениям кровообращения и газообмена. Это объясняется тем, что легкие как орган жизнеобеспечения одновременно становятся объектом хирургической и анестезиологической агрессии. Широко применяемый в торакальной хирургии прием коллабирования независимого легкого создает условия нефизиологического функционирования, проявляющиеся гипоксемией, нарушением кровообращения в малом круге, что повышает интра- и послеоперационный риск.
Операции на органах грудной клетки являются одними из самых травматичных в хирургии. Их, как правило, проводят с выключением из вентиляции одного легкого, они могут требовать длительного широкого вскрытия просвета дыхательных путей, что является причиной интраоперационных нарушений газообмена, легочной и системной гемодинамики. В задачи анестезиолога входит не только защита больного от операционной травмы, но и поддержание газообмена, легочного и системного кровообращения с учетом многочисленных специфических особенностей, в том числе чисто хирургических. Решение этих задач затруднено необходимостью, с одной стороны, создать оптимальные условия для работы хирурга, с другой — обеспечить безопасность больного во время операции, защитить его от операционной травмы.
Одновременно формируется большой арсенал хирургических инноваций, расширение сферы влияния хирургии в области лечения заболеваний органов грудной клетки, изменение контингента пациентов.
Значимой мотивацией для развития анестезиологического сопровождения торакальных хирургических вмешательств является появление и внедрение инновационных хирургических решений и технологий. Наиболее значимым представляется расширение объема вмешательств с одномоментными мультиорганными резекциями в виде комбинированных и симультанных операций. А также развитие «удаленных» хирургических технологий — торакоскопических и робот-ассистируемых.
Особое внимание в торакальной хирургии уделено вопросам, которые не нашли достаточного отражения в отечественной литературе, в частности особенностям микроциркуляции в легких, их фильтрационно-абсорбционной и метаболической функции. Эти механизмы необходимо учитывать также с точки зрения их роли в патогенезе некоторых форм респираторно-гемодинамических нарушений, имеющих место у пациентов хирургического профиля, например при эмболии легочной артерии, отеке легких, гипертензии в малом круге кровообращения и прочих патологических состояниях, обусловленных выраженными формами заболеваний системы дыхания и сердечно-сосудистой системы.
Основная задача анестезиолога в торакальной хирургии — компенсация постоянно изменяющихся условий для искусственной вентиляции легких. Можно сказать, что выбор метода искусственной вентиляции — постоянный, каждодневный поиск, который, хотя и имеет общие закономерности, соответствующие этапу и виду хирургической операции, может быть решен с максимальной эффективностью лишь для каждого конкретного больного и даже индивидуально для каждого хирурга. С этой точки зрения доминирующим признаком, диктующим выбор метода анестезии, является его соответствие возможностям вентиляционной поддержки, позволяющим в итоге обеспечить оптимальную анестезиологическую защиту. При использовании различных методик анестезии следует считаться с тем, что легкие в торакальной хирургии становятся мишенью одновременно нескольких воздействий.
Прежде всего через легкие в организм пациента поступают ЛС для ингаляционной анестезии, что имеет значение для ее глубины и адекватности анестезиологической защиты. Кроме того, легкие подвергаются воздействию искусственной вентиляции, эффективность которой определяется адекватностью газообмена. Одновременно оперируемое легкое подвергается травматизирующему воздействию хирургических манипуляций и резекции части легочной паренхимы и части малого круга в результате операции. В процессе реконструктивно-хирургических вмешательств на легких, как правило, возникает необходимость выключения из вентиляции и коллабирования независимого оперируемого легкого по абсолютным либо относительным показаниям. Этот сугубо специфический для торакальной хирургии прием является совершенно антифизиологическим для больного. Изменения, возникающие в организме пациента при выключении из вентиляции целого легкого, резко вмешиваются в вентиляционно-перфузионные условия для контралатерального легкого и вызывают многоплановую перестройку гомеостаза всего организма. Таким образом, в торакальной хирургии легкие подвергаются воздействию двойной агрессии, но одновременно они являются важнейшим органом жизнеобеспечения.
Ниже приведен спектр торакальных хирургических вмешательств, вопросы анестезиологического обеспечения которых являются предметом данного обсуждения.
- Операции на легких:
- лобэктомия;
- лобэктомия с резекцией легочной артерии и диафрагмы;
- лобэктомия с разобщением пищеводно-трахеального свища;
- билобэктомия;
- хирургическая редукция объема легких;
- пульмонэктомия;
- расширенная пульмонэктомия:
- с резекцией трахеобронхиального угла;
- резекцией участка перикарда и правого предсердия;
- пластикой диафрагмы;
- грудной симпатэктомией;
- резекцией верхней полой вены;
- краевые, сегментарные и атипичные резекции;
- удаление новообразований и кист легкого без резекции легочной ткани;
- удаление инородного тела легкого;
- комбинированные и симультанные операции.
- Операции на органах дыхания в сочетании с одномоментным выполнением:
- АКШ;
- маммаро-коронарного шунтирования;
- каротидной эндартерэктомии;
- резекции молочной железы;
- пластики дефекта костей черепа;
- экстирпации прямой кишки;
- удаления кисты средостения;
- резекции щитовидной железы.
- Операции на трахее:
- циркулярная резекция шейно-грудного отдела с анастомозом «конец в конец»;
- циркулярная резекция шейно-грудного отдела с линейным протезированием;
- циркулярная резекция области бифуркации с реконструкцией;
- циркулярная резекция области бифуркации с наложением анастомоза трахеи с правым главным бронхом, оставлением левого легкого в состоянии ателектаза;
- циркулярная резекция области бифуркации с пульмонэктомией и наложением анастомоза трахеи с правым главным бронхом;
- циркулярная резекция области бифуркации с бифуркационным протезированием;
- эндопротезирование различными моделями эндопротезов;
- окончатая резекция трахеи;
- иссечение опухоли или рубцовых тканей на вскрытой трахее;
- пластика мембранозной части трахеи и главных бронхов костным или фасциальным аутотрансплантатом;
- разобщение и пластика пищеводно-трахеального свища;
- пластика дефекта передней стенки трахеи;
- пластика трахеи с формированием трахеостомы;
- пластика трахеи с формированием трахеоларингофиссуры и введением Т-образной трубки или расщепленного зонда;
- эндоскопическая лазерная фото- или электрокоагуляция опухоли трахеи;
- резекция трахеи на 2/3 окружности с резекцией щитовидной железы;
- иссечение дивертикула трахеи;
- декомпрессия трахеи;
- трансплантация трахеощитовидного комплекса.
- Операции на главных бронхах:
- циркулярная резекция главного бронха с лобэктомией;
- циркулярная и окончательная резекция главного бронха;
- реампутация культи главного бронха, в том числе трансстернальная трансперикардиальная окклюзия;
- разобщение пищеводно-, желудочно-бронхиальных свищей; ушивание множественных свищей решетчатого легкого.
- Операции на органах средостения:
- удаление кист, доброкачественных и злокачественных новообразований средостения;
- удаление кист и новообразований кардиодиафрагмального угла, пластика диафрагмы;
- операции на грудном лимфатическом протоке;
- резекция пищеводно-медиастинального, гастро- и пищеводно-плевроторакального свища.
- Операции на грудной стенке и плевре:
- удаление опухоли грудной стенки;
- декортикация и плеврэктомия;
- вскрытие, санация и дренирование полости эмпиемы, торакопластика.