Проблемы безопасности в анестезиологии
Проблема качества медицинской помощи актуальна для большинства стран мира. Даже в странах с высоким уровнем оказания медицинской помощи населению тысячи человек погибают в результате врачебных ошибок и непрофессиональных действий медицинского персонала. Это обстоятельство все больше привлекает внимание общественности к вопросам безопасности пациента, оценке степени риска медицинских процедур, прозрачности медицинской деятельности и вопросам правовой профессиональной ответственности.
Анестезиология занимает особое место среди медицинских специальностей. С одной стороны, она призвана реализовать одну из главных функциональных задач — защитить больного от хирургической агрессии. С другой стороны, как ни парадоксально, анестезиологическое пособие не исключает развития тех или иных осложнений. Использование сложных технических средств и комплекса специальных инвазивных и неинвазивных процедур, применение сильнодействующих препаратов в качестве компонентов анестезии, а также человеческий фактор — все это создает условия для возникновения осложнений, в том числе опасных для жизни больного. Однако даже низкий процент ошибок анестезиолога, осложнений и смертности вследствие анестезии рассматривается пациентами и их родственниками как неприемлемый.
Одной из категорий качества анестезиологического пособия считается уровень его безопасности для больного. Грубой оценкой риска, связанного с анестезией, может быть показатель летальности, который служит точкой отсчета и позволяет делать определенные выводы о стандартах лечения, несмотря на отсутствие единых критериев понятия «анестезиологическая смерть».
В 1950–1980-х гг. этот показатель колебался в широких пределах. Так, в США показатель летальности при общей анестезии составлял 1:2680 (Beecher H.K., Todd D.P., 1954). В Великобритании смертность, предположительно связанная только с анестезией, соответствовала 1:10 000 (Lunn J.N., Mushin W.W., 1982). За последние 50 лет показатель анестезиологической смертности существенно снизился, и в настоящий момент считается, что вероятность анестезиологической смерти при плановой операции составляет 1:200 000–1:300 000 (Sentinel, 1998).
Анестезиология как медицинская дисциплина позволяет добиться низкой периоперационной летальности. Однако причины смерти и тяжелых осложнений, связанные с анестезиологическим пособием, на протяжении десятилетий остаются одними и теми же. В основном это аспирация желудочного содержимого, обструкция дыхательных путей, аллергия на ЛС или их передозировка, неадекватное наблюдение за стажерами, погрешности послеоперационного ведения пациента, недостаточный мониторинг, ошибки введения лекарств (Aitkenhead A.R., 1997). Подтверждением тому служат и некоторые отечественные данные (табл. 29.1, 29.2).
Среди причин анестезиологических осложнений выделяют две большие группы: обстоятельства и ошибки.
Таблица 29.1. Анестезиологические осложнения, по данным лечебно-профилактических учреждений Департамента здравоохранения г. Москвы (Проценко Д.Н. и др., 2018)
| | 2016 | 2017 | 2018 |
| Общее количество анестезиологических осложнений | 1442 (0,29% общего числа анестезий) | 1636 (0,3% общего числа анестезий) | 1404 (0,24% общего числа анестезий) |
| Из общего количества осложнений | | | |
| Травматические повреждения дыхательных путей | 1,2% | 0,79% | 0,57% |
| Аспирация | 1,4% | 1,41% | 1,71% |
| Ларинго- и бронхоспазм | 10,8% | 10,88% | 11,40% |
| Аллергические и анафилактические реакции | 17,9% | 16,08% | 12,54% |
| Злокачественная гипертермия | | | 0,07% (1 случай) |
| Осложнения катетеризации магистральных сосудов | 12,7% | 10,57% | 11,82% |
| Острая сердечно-сосудистая недостаточность | 14,6% | 16,93% | 14,89% |
| Осложнения инфузионной и трансфузионной терапии | 0,3% | 0,43% | 0,57% |
| Патологическая реакция на ЛС и медикаменты | 3,5% | 2,44% | 0,43% |
| Осложнения РА | 24,5% (0,3% количества РА) | 24,76% (0,25% количества РА) | 31,7% (0,25% количества РА) |
| Прочие | 13% | 15,71% | 14,32% |
Таблица 29.2. Показатели работы анестезиолого-реанимационной службы лечебно-профилактических учреждений Департамента здравоохранения г. Москвы (Проценко Д.Н. и др., 2018)
| | 2016 | 2017 | 2018 |
| Осложнения, своевременно устраненные и не повлиявшие на течение и исход основного заболевания | 99,1% | 97,4% | 98,56% |
| Осложнения, повлиявшие на исход основного заболевания | 0,9% | 2,6% | 1,44% |
| Летальные исходы (% общего числа осложнений) | 0 | 0 | 0 |
Обстоятельствами, с которыми связывают возникновение осложнений, обычно становятся:
- основное и сопутствующие заболевания;
- индивидуальная реакция на вводимые препараты и побочное действие лекарств;
- вид оперативного вмешательства и осложнения, связанные непосредственно с ним, например массивная кровопотеря.