Последовательность предоперационного обследования и его оценка с позиций анестезиологического риска
Предоперационное обследование необходимо для оценки функционального состояния пациента и анестезиологического риска предстоящей операции, выбора методики анестезии и планирования ведения больного в послеоперационный период. По срокам проведения операции делят на 4 группы (первые 2 пункта и в скобках далее — классификация, предложенная другими авторами. В лечебном учреждении необходимо принять одну из них, максимально конкретизировав).
- Экстренные вмешательства — выполняют для спасения жизни, сохранения органа или конечности. Операцию необходимо начать в течение 1 ч после осмотра пациента хирургом.
- Срочные — выполняют при остром начале заболевания или ухудшении состояния, что угрожает жизни больного или возможности сохранения органа:
а) в течение 6 ч от момента поступления в клинику;
б) в течение 24 ч от момента поступления в клинику. - Отсроченные (ранние плановые) — выполняют на фоне стабильного состояния пациента, но на ранней стадии заболевания, через 1–3 нед после выявления.
- Плановые (отсроченные плановые) — хирургическое вмешательство может быть выполнено в любое время, так как патология не представляет угрозы для жизни больного.
Следует отметить, что на самом деле классификаций больше двух. Сами хирурги отмечают наличие в литературе разночтений, в частности, по определению сроков выполнения срочной операции при остром холецистите. Принятие Токийского соглашения (Tokyo Guidelines, 2007, 2013) устранило разночтение частично, предложив нам мировой стандарт (но это третья классификация).
- Экстренной называют операцию, которую назначают немедленно после поступления больного в стационар.
- Срочной операцией считают ту, которая выполняется в течение первых 72 ч с момента начала приступа острого холецистита.
- Отсроченная операция может быть перенесена на более поздний срок (позднее 72 ч от момента начала приступа).
Необходимость конкретизации очевидна!
Существует понятие «анестезиологическая смерть», а значит, и «анестезиологический риск» сам по себе, так как в ряде случаев «наркозная смерть» наступает у практически здоровых людей. По-видимому, существует понятие и «смерть вследствие хирургического вмешательства», но оценивает ли хирург риск хирургического вмешательства (важна не только его сложность), если да, то как, и каковы выводы из этой оценки? Изучение этого фактора риска хирургами до настоящего времени не востребовано. С учетом сказанного возникает вопрос: возможно ли сегодня измерить реально существующий риск операции и анестезии у стабильного пациента с ограниченными физиологическими резервами? Кто и как это будет делать? Во-первых, эти резервы нелегко измерить — требуются стандартизированные стрессорные воздействия на жизненно важные органы и системы (подобно тестированию сердечно-сосудистой системы на тредмиле). Во-вторых, неизвестно, как больной отреагирует на выброс медиаторов боли и воспаления при нанесении хирургической травмы (благоприятные условия для развития ССВР). В-третьих, невозможно учесть независимое влияние квалификации хирурга и анестезиолога на исход операции и анестезии. Этими трудностями объясняется отсутствие объективных универсальных систем определения риска анестезии и операции, но не оправдывается отсутствие фундаментальных исследований в этом направлении. С момента выхода предыдущего руководства (2011 г.) ситуация, к сожалению, не изменилась.
Разработка и практическое применение таких шкал могут способствовать значительному улучшению качества анестезиологического обеспечения оперируемых больных и самих хирургических вмешательств. Наиболее важные факторы риска суммированы (но не систематизированы) в табл. 23.1.
Таблица 23.1. Факторы, повышающие риск анестезии
| 1 | Ишемическая болезнь сердца |
| 2 | Нарушение функции миокарда |
| 3 | Легочная гипертензия |
| 4 | ХОБЛ |
| 5 | Нарушение функции почек |
| 6 | Сопутствующие заболевания (не перечисленные выше) |
| 7 | IV и V классы состояния по классификации Американского общества анестезиологов (ASA) |
| 8 | Срочное или экстренное хирургическое вмешательство |
| 9 | Обширное хирургическое вмешательство |
| 10 | Мужской пол |
| 11 | Пожилой возраст |
| 12 | Сахарный диабет |
Операционно-анестезиологический риск этиологически связан не только с операцией и анестезией, но и с особенностями исходного состояния больного, воздействуя на которые можно значительно уменьшить его степень. Следовательно, оценку операционно-анестезиологического риска целесообразно проводить в динамике, а результат — использовать для оптимизации плана обследования и предоперационной подготовки. В целях максимального повышения безопасности и комфортности анестезиологического обеспечения необходимо конкретизировать понятие «операционно-анестезиологический риск». Целесообразно основные его факторы систематизировать в комплекс операционно-анестезиологического риска, который и подлежит динамической оценке (оптимально принятие внутрибольничного протокола).
Комплекс анестезиологического риска (составляющие могут быть изменены с учетом особенностей клиники) включает следующие виды риска (принципы оценки см. ниже).
- Операционно-анестезиологический риск (шкала Гологорского В.А., 1982 и/или другие шкалы, более специфичные для клиники).
- Риск неадекватной вентиляции и оксигенации вследствие «трудного» дыхательного пути.
- Риск развития регургитации и аспирации желудочного содержимого в трахею.
- Риск развития синдрома острого повреждения ЖКТ, кишечной недостаточности и ВБГ.
- Риск развития тромбоэмболических осложнений.
- Риск развития инфекционных осложнений.
- Риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС).
- Риск развития осложнений со стороны системы дыхания (респираторный индекс риска).
- Риск развития синдрома ПОТР и т.д.