II. Показания к сердечно-легочной реанимации

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) — это комплекс мероприятий, направленных на замещение и восстановление функций внешнего дыхания и кровообращения с целью сохранения жизнеспособности головного мозга.

Показаниями к началу проведения СЛР являются терминальные состояния. Основными патогенетическими механизмами, приводящими к развитию терминальных состояний, являются остановка кровообращения и дыхания.

1. Остановка кровообращения (ОК).

После остановки сердца прекращается кровообращение, и жизненно важные органы не получают кислород. По патогенезу различают следующие варианты остановки кровообращения: фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия без пульса, асистолия, электромеханическая диссоциация.

Фибрилляция желудочков (ФЖ) — хаотическое асинхронное возбуждение отдельных мышечных волокон или небольших групп волокон с остановкой сердца и прекращением кровообращения. ФЖ — ведущий первичный патологический ритм сердца у большинства людей с внезапной остановкой кровообращения (по данным различных авторов, встречается примерно в 40–80% случаев).

К факторам риска возникновения ФЖ относятся различные неблагоприятные экзо- и эндогенные воздействия на миокард: гипоксия, нарушения водно-электролитного и кислотно-щелочного состояния, общее охлаждение организма, эндогенная интоксикация, ишемическая болезнь сердца, механические раздражения сердца при различных диагностических и лечебных манипуляциях и т.д.

На электрокардиограмме ФЖ характеризуется отсутствием организованного ритма и выглядит как непрерывные волны различной формы и амплитуды с частотой 400–600 в минуту — мелковолновая ФЖ или более крупные и редкие волны с частотой 150–300 в минуту — крупноволновая ФЖ (рис. 1).

Рис. 1

ОК развивается также при желудочковой тахикардии (ЖТ) без пульса, которая имеет склонность перерождаться в ФЖ. ЖТ без пульса, в отличие от ФЖ, характеризуется наличием организованных, широких комплексов QRS (рис. 2).

Рис. 2

Асистолия — вариант остановки кровообращения, при котором отсутствуют деполяризация желудочков и сердечный выброс. Первичная асистолия развивается в результате ишемии или дегенерации синоатриального или атриовентрикулярного узла, и ей часто предшествуют различные брадиаритмии. Рефлекторная асистолия развивается вследствие стимуляции блуждающего нерва во время операций в глазной и челюстно-лицевой хирургии, при травме глаза и др. Вторичная асистолия развивается вследствие экстракардиальных причин (тяжелая тканевая гипоксия). Асистолия характеризуется прямой линией на электрокардиограмме (рис. 3).

Рис. 3

Электрическая активность сердца с отсутствием пульса (электромеханическая диссоциация — ЭМД) — вариант остановки кровообращения при наличии организованной электрической активности сердца. ЭМД развивается вследствие неспособности миокарда сократиться в ответ на электрическую деполяризацию. В определенных ситуациях отмечаются сокращения миокарда, но слишком слабые для обеспечения эффективного кровообращения. Основные причины ЭМД — экстракардиальные (тяжелая гипоксия, гиповолемия, ацидоз, гипо- и гиперкалиемия, гипогликемия, гипотермия, интоксикация, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии, травма). ЭМД может быть ассоциирована с нормальной электрокардиограммой (рис. 4) либо патологической, включающей:

• низко- или высокоамплитудные зубцы Т;
• пролонгированные интервалы PR и QT;
• атриовентрикулярную диссоциацию или полный атриовентрикулярный блок.

Рис. 4

При отсутствии своевременного лечения описанные механизмы остановки кровообращения часто последовательно сменяют друг друга:

ЖТ без пульса → ФЖ → ЭМД → асистолия.

Исходы при остановке кровообращения по механизму асистолии или ЭМД значительно хуже, чем при ФЖ.

2. Остановка дыхания.

Остановка дыхания является результатом ряда причин, включая утопление, инсульт, попадание инородных тел в дыхательные пути, вдыхание дыма, передозировку наркотиков, удушение, поражение молнией, комы различной этиологии. При первичной остановке дыхания некоторое время сохраняются признаки наличия кровообращения, и дыхательная реанимация является жизнеспасающим мероприятием.

Реанимационные мероприятия не проводятся:

• при наличии признаков биологической смерти (констатация факта биологической смерти проводится на основании инструкции, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 г. № 950);
• при состоянии клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью.